응급의료에 관한 법률에 따르면 응급환자란 즉시 필요한 응급처치를 받지 않을 경우, 생명을 보존할 수 없거나 심신상의 중대한 위해가 발생될 가능성이 있는 환자 또는 이에 준하는 자를 지칭한다[1]. 병원 전 처치는 응급환자 발생 시 환자의 생존율과 예후에 영향을 미치는 중요한 요소 중 하나이다. 병원 전 처치를 주로 담당하는 응급구조사는 응급환자 발생 현장에서 응급환자를 위해 상담, 구조 및 이송의 업무를 수행하고 있다[2]. 이처럼 응급구조사는 응급의료체계에서 응급환자의 생존과 예후에 영향을 미칠 수 있는 조치를 취하는 중요한 역할을 수행하고 있기 때문에[3], 전문성이 중요한 직군임을 알 수 있다[4].

응급의료의 경우 비교적 역사가 짧고 정보와 기술의 변화 속도가 빠르기 때문에 변화에 발맞춰 나가며 환자들에게 최선의 처치를 제공하기 위해서 적절한 보수교육이 필수적이다[5]. 이에 1995년 응급구조사 제도가 도입된 이후, 응급구조사의 전문성 유지와 역량 강화를 위해 1997년부터 1999년까지는 응급구조사 양성기관에서 보수교육을 실시하기 시작하였고, 2000년도에는 의약 분업으로 인하여 보수교육이 없었으나 이후 2001년부터는 응급구조사 양성기관과 함께 대한응급구조사협회가 응급구조사 보수교육을 시행해나가며 응급구조사의 역량 향상을 위한 노력들을 꾸준히 수행해 왔다[2]. 국내 보수교육의 교육 대상자는 응급구조사 자격증을 취득한 후 그다음 해부터 보수교육 이수 대상자가 되며, 교육 주기는 1년, 보수교육 시간은 4~8시간이 평균적이고 보수교육 주제는 해마다 유동적인 내용으로 진행이 되고 있다[6].

그러나 현재 응급구조사의 보수교육 참여율은 다른 의료 직종에 비해 낮았다[7]. 또한 국외의 응급구조사 보수교육 프로그램과 비교 했을 때 국내의 보수교육은 미국이나 일본에 비해 교육 프로그램의 질적인 측면이나 교육 시간 면에서 모두 차이가 있었으며[6, 8], 국내 보수교육 내용의 질적 개선 요구도는 높게 나타났다[7].

이는 국민 생활 수준 향상을 통해, 의료에 대한 권리 의식이 신장되었고 보건의료 서비스의 질적 향상 요구도가 증대되고 있음에도 불구하고, 양적 수준 향상에 비해 질적 수준의 향상은 미비한 것으로 보여진다[6, 9]. 따라서, 응급환자들에게 전문적인 양질의 응급의료 서비스를 제공하기 위해서 실질적이고, 효율성 있는 교육프로그램을 제공하여 보수교육의 만족도와 참여율을 높여, 전문성을 유지하고 역량을 강화해나가는 것이 중요하다[9].

이에 본 연구는 응급구조사의 질적 향상과 업무 역량 강화를 위한 보수교육의 발전 방향을 제안하고자, 체계적 문헌고찰이라는 연구방법론을 이용하여 이전까지의 응급구조사 보수교육에 관한 연구를 종합하는데 그 목적이 있다.

응급구조사 보수교육에 관한 연구들을 체계적으로 고찰하여, 응급구조사 보수교육의 만족도 및 제안을 종합하고자 한다. 이에 근거하여 향후 수행되어야 할 보수교육의 교육 방향을 제시하고 궁극적으로 응급구조사의 실무 역량 강화 방안에 대한 기초 자료를 제공하고자 한다.

이 연구는 국내·외에서 진행된 응급구조사 보수교육 관련 연구 현황을 파악하고 교육의 만족도 및 제안 사항을 파악하기 위해 시행된 체계적 문헌고찰 연구이다. 본 연구의 모든 과정은 PRISMA(Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses) guidelines[10]에 준거하여 시행되었다. 논문의 객관성을 확보하기 위하여 문헌선택 흐름도(PRISMA flowchart)에 기초하여 2명의 연구자가 각각 독립적으로 문헌검색을 수행하였다. 문헌검색을 통해 추출된 문헌은 선정 기준에 따라 분류하였다. 문헌 선정과정에서 연구자 간 상이한 의견이 발생한 경우, 연구자 간 이견을 조정하여 범위 및 분류 기준을 수정하였고, 최종 선정된 모든 문헌은 비뚤림 위험평가를 실시하였다. 확정된 분석 기준은 보수교육 실태 조사, 보수교육 방법 제안, 보수교육 과목 제안이었으며 이를 중심으로 정보를 추출하여 문헌을 분석하였다.

최종 선정된 26편의 문헌을 대상으로 비뚤림 위험 평가를 수행하였다. 비뚤림이란 체계적인 오류로 인해 결과가 참값으로부터 벗어나 있는 것을 의미하며, 연구 설계에 따라 비뚤림 위험 평가 도구를 선정하여 최종 선정된 개별 문헌의 비뚤림 위험을 평가할 수 있다[11]. 본 연구에서 선정된 문헌은 질적 연구와 양적 연구가 모두 포함되어 있기 때문에 이를 평가하기 위하여 정량적, 정성적 연구를 모두 평가할 수 있도록 개발된 Qualsyst 도구를 활용하였다[12]. Qualsyst 도구는 캐나다 의료연구재단 AHFMR (Alberta heritage foundation for medical research)에서 개발한 실용적이고 체계적 검토 도구로 유용성과 타당성이 입증되었고, 다양한 연구 설계 방법에서 유용하게 사용할 수 있다는 장점이 있다[13]. 본 도구를 활용하여 26편의 문헌을 정량적 평가 기준과 정성적 평가 기준으로 나눴을 때 정량적 평가 기준에 해당하는 문헌은 22편, 정성적 평가 기준에 해당하는 문헌은 5편이었다. 이 중 정량적, 정성적 연구를 모두 수행한 연구는 1편이었으며, 이 연구에는 정량적 평가와 정성적 평가를 모두 시행하였다. Qualsyst 도구 평가 기준은 정량적 연구의 경우 총 14개의 평가 기준이 있으며 기준에 적합한 경우 2점(Yes), 부분적으로 적합한 경우 1점(Partial), 기준에 적합하지 않은 경우 0점(No)을 부여하였고, 해당 없는 경우 Not applicable(N/A)로 분류하였다. 정성적 연구는 총 10개의 평가 기준이 있으며 기준에 적합한 경우 2점(Yes), 부분적으로 적합한 경우 1점(Partial), 기준에 적합하지 않은 경우 0점(No)을 부여하였다. 이 과정은 두 명의 연구자가 독립적으로 수행하였으며 두 연구자 간의 의견 불일치가 발생하는 경우 공동연구자(제3자)와의 논의를 거쳐 최종적으로 평가 결과를 도출하였다.

정량적 연구에서는 입력변수에 대한 자료 선택 도구 설명 평가에서 1편의 연구가 적절하지 않은 선택 도구를 선정하였고, 변수 추정 값의 경우 2편에서 결과표와 결과 기술에서 상이한 결과를 제시하였다. 혼란 변수 중재의 경우 1편에서 공분산 분석을 시행하였으나 보정 변수에 대해 언급하지 않았다. 연구 결과에서는 2편이 결과 기술 오입력으로 부적절한 해석을 제시하였으며, 결론의 경우 3편의 연구에서 결과를 통해 설명되지 않는 부분을 언급하였다<Table 1>.

정성적 연구에서는 1편의 논문에서 연구의 목적, 연구 설계, 정보 수집 전략, 정보 수집 방법, 분석, 신뢰성 검증 절차, 결론 제시를 명확하게 언급하지 않았으며, 이 외에도 데이터 수집과 분석에 대해 언급하지 않은 논문 1편, 신뢰성 검증 절차에 대해 언급하지 않은 논문 1편이 있었다<Table 2>.

응급구조사 보수교육 연구 유형은 보수교육 실태 조사, 보수교육 방법 제시, 보수교육의 과목 제안의 비교로 대별할 수 있었다.

보수교육 실태 조사를 시행한 총 10편의 문헌 중 7편은 국내 문헌, 3편은 국외 문헌이었다. 10편의 문헌 중 9편은 설문조사를 실시하였고, Shin 등[6]의 연구만이 비교분석(comparative analysis)을 시행하였다. 보수교육의 방법을 제시한 문헌은 총 12편으로 국내 문헌 2편, 국외 문헌이 10편이었다. Choi 등[8]의 연구는 보수교육 방법 제안을 연구 목적으로 설정하였으나, 문헌 내에서 보수교육 실태 조사와 보수교육 방법 제시 두 가지를 모두 수행하였기에 연구 유형에서는 중복으로 산정하였다.

보수교육 과목에 대해 제안한 문헌은 총 5편으로 국내 문헌 1편, 국외 문헌이 4편이었다<Fig. 2>.

국내·외 응급구조사 보수교육과 관련된 학술 문헌은 1987년부터 2020년까지 총 26편이 발행되어 전반적으로는 적은 추세였으나, 최근까지도 연구가 진행되었음을 알 수 있다. 특히, 2000년의 경우 4편이나 발행되어 다른 시기보다 발행 비중이 높았다. 응급구조사 보수교육 방법을 제안한 학술 문헌은 1987년 초기부터 현재까지 지속적으로 연구되고 있음을 알 수 있으며, 2010년부터 2014년 사이에는 응급구조사 보수교육 실태 조사에 관한 연구가 활발히 진행된 것을 확인할 수 있다. 한편, 보수교육 과목을 제안하는 연구는 2000년부터 시작되어 현재까지 산발적으로 발행되고 있다<Fig. 3>.

본 연구는 응급구조사 보수교육에 관한 연구들을 체계적으로 고찰하여 응급구조사 보수교육의 실태와 보수교육에 대한 제안을 종합하고자 하였다. 체계적 문헌고찰의 주요 결과는 다음과 같다.

첫째, 응급구조사 보수교육에 대한 만족도가 낮았다. 만족도가 낮은 이유로는 보수교육 프로그램에 참석자의 요구가 반영되지 않는다는 점과 실무와 연관 없는 교과편성이 이루어지고 있으며 내용의 질적 개선이 필요하다고 느끼기 때문인 것으로 나타났다. 이에 관하여 보수교육 제안에 관한 문헌에서도 보수교육 프로그램 개발에 있어 참석자의 요구 및 실태를 파악하여 개발해 나갈 것을 제안하고 있다. 희망 학습 방법은 강의와 실습의 병행이 가장 많이 제안되었으나 현재까지도 전통적인 강의식으로 교육이 이루어지고 있어 이 또한 참여자의 요구가 반영되지 않고 있다는 것을 확인할 수 있었다. 한편, 현재 보수교육 참여 시간과 희망 보수교육 시간 모두 국외에 비해 낮았는데, Choi 등[8]의 연구에 따르면 교육을 참석하기 위해서 비번에 참석하거나 업무 일정 조정의 필요성 등으로 인해 참석의 어려움을 느끼는 경우가 있는 것으로 보인다. 이는 온라인 교육의 활성화와 Lindquist 등[14]의 연구에서 제안하는 바와 같이 워크북 형태를 결합하여 참여도를 향상시키는 방법 또는 다양한 플랫폼을 활용하여 개선할 수 있을 것이다.

둘째, 보수교육 방법에 대해 가장 많이 제안된 방법은 환자 사례 발표였다. 이를 통해 적극적인 참여를 유도하고 피드백을 통해 응급처치의 적합도를 높일 수 있다고 밝혔으나 현재까지는 반영되지 않고 있어 이에 대한 검토가 필요할 것이다. 또한, 보수교육 자체에 대한 평가를 시행하자는 문헌들을 토대로 강사에 대한 관찰, 평가, 피드백 등을 시행하고 평가 자료를 기반으로 차기 교육 과정에 반영하여 지속해서 보수교육을 개선해 나가야 할 것이다.

셋째, 보수교육에서 제안하고 있는 교육 과목들과 대상자들이 희망하는 보수교육 프로그램은 공통점 없이 다양하였다. 이는 대상자의 특성에 따라 요구하는 교육 프로그램의 차이가 있을 수 있다는 것을 설명한다. 특히 의료기관에 있는 1급 응급구조사의 보수교육 만족도는 소방에 있는 응급구조사보다 낮게 나타났다. 연령은 낮고 근무 기간이 적을수록 만족도가 낮게 나타나는 것을 확인할 수 있었다. Park과 Yoon[4]의 연구에서도 1급과 2급 응급구조사의 보수교육 분리가 필요하며 보수교육 주제와 방법의 다양화를 통해 원하는 주제를 선택할 수 있도록 해야 한다고 언급하였다. 이처럼 대상자들의 특성에 따라 요구도의 차이가 발생하고 있는데, 이와 관련하여 Shin 등[6]의 연구에서는 평점 인정제도를 도입하는 것을 제안하였고, Knox 등[17]의 연구에서도 기본적인 교육에 참석하는 강제적 요소와 자신에게 적합한 프로그램에 참여하는 자발적 요소를 더한 보수교육을 희망한다고 밝히고 있어 이에 대한 고려가 이루어져야 할 것이다.

마지막으로는 보수교육에 대한 연구가 지속해서 이루어지지 못하고 있는 것으로 나타났다. Park과 Yoon[4]에 따르면 보수교육의 질 관리를 위해서는 교육 요구에 대해 파악하고 반영해야 한다고 하였으나 만족도 조사에 관한 국내 연구는 총 6편으로 가장 최근의 국내 연구는 2018년의 연구여서 지속적인 만족도 조사는 이루어지지 않고 있음을 알 수 있다. 또한, 응급구조사 보수교육에 대한 만족도는 여전히 낮은 것을 확인하였다. 이에 보수교육에 따른 만족도와 업무능력 향상에 대해 지속적인 연구가 필요할 것이다.

국외와 달리 국내 보수교육 연구는 설문조사를 실시한 모든 문헌에서 공통적으로 전국적인 조사가 실시되지 않아 일반화의 어려움이 있다고 언급하였다[2, 4, 7-9, 18, 29]. 이에 본 연구에서 제시한 결과 또한 일반화를 할 수 없다는 제한점이 있었다. 그뿐만 아니라 만족도 및 역량 강화 여부에 대한 조사가 국내에서는 지속적으로 이루어지고 있지 않아 최신 현황을 반영하기에는 어려움이 있다. 그러나 체계적 문헌 고찰을 통해서 단일 문헌에서 제시한 결과보다는 종합적인 결과를 도출할 수 있었고 본 연구를 통하여 전국적인 보수교육의 만족도 조사와 역량 강화 여부에 대한 지속적인 조사 및 연구의 필요성에 대해 시사했다는 점에서 그 의의가 있다.

응급환자에게 최선의 처치를 제공하기 위해 응급구조사의 적절한 보수교육은 필수적이었으나 응급구조사 보수교육에 관한 체계적 문헌 고찰을 실시한 결과 업무 능력 향상과 만족도는 낮게 나타난 것을 확인할 수 있었다. 이를 개선하기 위해서는 교육 대상자들의 요구를 지속적으로 수집하고 반영하며, 보수교육을 평가하여 프로그램을 개선해나가는 노력이 필요하다. 또한 응급구조사 특성에 따른 다양한 프로그램을 제공하고, 보수교육 점수를 인정하는 방안에 대해서도 고려가 필요하다. 보수교육 참석이 어려운 경우에는 다양한 플랫폼 및 온라인 학습 방법을 개발하여 참여도와 만족도는 높이고 보수교육에 대한 참석 방안을 늘리는 방법에 대해서도 지속적으로 개발해나가야 한다. 마지막으로 앞으로 보수교육에 대한 전국적인 조사와 지속적인 연구가 적극적으로 이루어져야 한다는 것을 제안하는 바이다.