3. 응급의료종사자 폭행방지를 위한 정부의 대응사례
구급대원과 응급의료종사자 폭행이 사회적 문제로 대두함에 따라 법률개정 및 대국민 인식 개선 활동 등을 통해 문제점을 개선해 보고자 하는 노력이 2018년 후반 광범위하게 발생한 사실이 있다. 이에 각각의 대응 방향의 형식과 내용을 면밀하게 분석할 필요가 있다. 이에 입법사례, 소방청 실무대응사례를 중심으로 주요 내용 및 대응전략을 사전·사후 대응으로 그 성격을 구분해 분석해 보고자 한다.
1) 입법사례
입법사례는 국회 의안정보 시스템을 이용하여 분석하였으며, ‘응급의료에 관한 법률’ 및 ‘119 구조구급에 관한 법률’을 중심으로 2018년 1월부터 2018년 12월까지 폭력행위자에 대한 처벌 및 예방에 관한 내용을 포함하고 있는 발의 법안을 전수 조사하였다.
먼저 ‘응급의료에 관한 법률’ 개정안 중 2018년 1월부터 2018년 12월까지 폭력행위자에 대한 처벌 및 예방에 관한 내용을 포함하고 있는 발의 법안을 중심으로 분석결과 주취 폭행자에 대한 처벌강화, 응급의료방해 시 형량 강화, 청원경찰 배치 및 이에 따른 경비의 국가부담에 관한 내용을 중심으로 하는 법률안이 주요하게 발의된 것을 알 수 있다.
‘119 구조구급에 관한 법률’의 경우 경찰공무원의 협력강화, 분사기 및 호신장구사용의 합법화, 구조·구급대원 인권 강화, 모욕 금지, 폭력행위자에 대한 처벌강화 등 구조·구급대원의 인권 및 신체를 보호할 수 있는 수단의 법률적 보강과 폭력행위자의 처벌강화를 중심으로 입법 활동이 이루어진 것을 알 수 있다. 응급의료종사자와 구급대원의 폭행방지 유형을 사전조치 유형과 사후조치 유형으로 분석해 보면, 사전 대응적 성격을 포함하는 발의안은 5건, 사후 대응적 성격을 포함하는 발의안이 11건인 것으로 조사되어, 폭력 행위를 원천적으로 차단할 방안보다는 폭행 사건 발생 후 처벌강화를 주요하게 고려하는 법안이 다수를 차지하고 있다.
또한 ‘응급의료에 관한 법률’ 개정안 중 2018년 1월부터 2018년 12월까지 폭력행위자에 대한 처벌 및 예방에 관한 내용을 포함하고 있는 발의 법안을 중심으로 분석결과 주취 폭행자에 대한 처벌강화, 응급의료방해 시 형량 강화, 청원경찰 배치 및 이에 따른 경비의 국가부담에 관한 내용을 중심으로 하는 법률안이 주요하게 발의된 것을 알 수 있다<
Table 3>.
2) 소방청의 실무대응 사례
소방청의 ‘구급대원 폭행방지 대응매뉴얼’[
13]의 구성내용을 분석해 보면 총 4단계의 대응전략으로 구성된 것을 알 수 있다. 첫째, 수보단계에서 음주 여부 및 폭행 발생 우려, 상습 폭행자 이력관리를 통해 위험을 사전에 인지한다는 내용이며, 인지 후 경칠 및 구조대의 동시 출동을 주요 내용으로 한다. 폭행을 미리 방지하기 위한 사전 대응 성격의 내용으로 지침이 구성되어 있으나, 전화상의 상담만을 통해 ‘폭행 발생 우려’를 사전 파악하는 것에 상당한 어려움이 있을 것이다.
둘째, 현장단계에서는 폭행 위험을 확인하는 단계로서 경청 및 적정거리 유지, 안정유도, 대화 자제 및 간단명료한 대응, 경찰 동시 진입 등을 주요 내용으로 삼고 있다. 폭행을 미리 방지하려는 사전조치 성격의 지침 내용이나, 대부분 폭력행위자가 음주 상태임을 고려해 볼 때 안정을 유지하는 것이 현실적으로 불가능하고, ‘적정거리 유지’ 또한 환자의 상태를 면밀하게 살펴야 하는 구급대원의 상황 및 구급차 내부의 협소 공간을 고려해 볼 때 폭행을 예방할 수 있는 수단으로는 현실성이 떨어지는 대응방법일 것이다.
셋째, 대응단계는 신체방어 우선, 가해자 도피방지 주력, 경찰신고 등을 주요한 내용으로 삼고 있다. 현장단계와 마찬가지로 비좁은 구급차 내부의 환경을 고려했을 때 방어가 가능한 대응이 상당히 어렵고, 가해자 도피방지를 주력해야 한다는 내용 또한 현실성이 떨어지는 대응내용이다. 넷째, 증거확보 및 법적 대응단계는 법적 대응단계를 대비하기 위한 증거수집 성격이 강하다. 이 또한 폭력 행위를 예방할 수 있는 수단이라기보다는 사후조치 성격이 강하다<
Table 4>.
4. 대응방안에 관한 문헌검토
문헌의 검토는 대응방안을 위주로 작성된 연구를 대상으로 실시하였다. 먼저 국내 연구자의 연구결과를 살펴보면 Lim 등[
3]은 구급대원의 폭행피해에 대한 법적인 고찰 및 대응방안에 관한 연구에서 출동 인력의 보강, 호신 장비의 지급, 구급대의 이송 거절권 강화, 구급대의 보호자 동승 거절권 신설, 증거확보 및 처벌 의지 강화, 전담부서의 설치, 경찰과의 긴밀한 협조, 언론홍보, 폭행피해 구급대원에 대한 휴식기 및 적응기 제공을 핵심적인 대응방안으로 지적하였다. 특히 호신 장비의 지급 및 증거 확보 및 처벌 의지 강화에 관한 연구의 논조는 현재 국회의 법안 발의 방향성과 그 궤를 함께한다는 측면에서 의미가 있는 고찰이었다고 생각하며, 호신장비의 지급 및 증거확보에 관한 내용을 살펴보면 구급대원이 현장 활동을 하는 과정에서 최소한의 신체 보호 방안이 필요하다고 하면서, 형법에서 말하고 있는 위법성 조각 사유에 한정하여 사용되어야 한다고 주장하였고, 증거확보 및 처벌 의지 강화 부분에서는 현 소방청의 대응전략 중 하나인 증거수집 강화를 위해 개인 영상녹화 장비를 지급하는 등의 대응전략과 일치한다.
이러한 긍정적인 대응방안에 대한 고찰에도 불구하고, 구급대원의 입장에서 처벌의 강화가 폭력 행위를 사전에 방지하여, 폭행피해로부터 원천적으로 보호받을 수 있는가에 대한 불확실성을 여전히 제거하지 못하는 측면이 있고, 형법에서 말하고 있는 위법성 조각 사유에 한정하여 호신 장비를 사용한다고 하여도 현장에서 원활하게 적용할 수 있는가는 논란이 있을 수 있다. 그럼에도 불구하고, 구급대원 폭행피해에 관한 소방청의 통계 결과 음주 상태에서 폭력을 행사하는 경우가 90.1%(602명)임을 고려할 때 호신 장비의 사용 등과 출동 인력의 보강 등 9가지의 측면에서 광범위하게 논의하였다는 점은 의미있는 고찰이었다. 나아가 국내 연구결과 중 구급대원에 대해 가해지는 폭행피해에 관한 현 실태와 이에 의해 발생한 스트레스 및 소진 등 정신적인 악영향을 논의한 연구는 다수 발표된 사실이 있으나[
14-
18] 폭행행위를 사전에 방지할 수 있는 실질적 대응방안을 고찰한 연구가 매우 미미하여 Lim 등[
3] 연구 이외에는 대응방안에 관하여 검토, 비교 분석할 수 있는 연구가 없어 앞으로 이에 관한 관심과 지속적인 연구들이 필요할 것이다.
반면 외국의 경우 폭력행위자 및 위협성향을 보이는 환자에 대해 사전에 방지수단으로 환자 신체보호 및 진정 약제사용에 관한 연구가 활발하게 이루어지고 있다. Cannon 등[
19]은 호주 응급실에서 이루어지는 약물 및 물리적 환자구속에 관한 연구에서 환자를 구속하는 행위가 폭력 및 폭력위협상황에서 52%, 정신병에서 32%, 급성뇌증후군에서 10%의 비율로 고려되었다고 했다. 또한, haloperidol (93%), midazolam (82%), diazepam (59%) 등을 이용해 약물을 사용한 구속이 이루어지고 있으며, 신체보호대를 이용한 구속(manual restraint)은 약물을 사용한 구속 전 87%가 사용되었다고 하여, 폭력 및 폭력위협상황에서 신체보호대를 이용한 환자의 구속이 보편적으로 이루어지고 있는 것을 알 수 있다. 또한, Tintinalli 등[
20]은 펜실베이니아 EMS 의사 협회 등록자들을 대상으로 벌인 설문조사에서 약 50%가 폭력적인 환자 관리를 위한 프로토콜을 가지고 있다고 응답하였다. 조사연구 시기가 1992년이었음을 고려할 때 미국의 경우 폭넓게 폭력적인 환자에 대한 신체구속 프로토콜이 존재하고 있었음을 알 수 있고, 해당 연구에서는 더 나아가 모든 EMS는 폭력환자 관리 및 구속을 위한 합리적 프로토콜을 마련해야 한다고 주장했다.
Douglas 등[
11] 또한 응급구조사들이 공격적인 환자를 이송할 때 환자와 응급구조사들의 부상 가능성을 최소화하기 위해 적절한 프로토콜이 필요하다고 하면서, PPR(prehospital patient restraint) 프로토콜 마련방법에 대해 고찰하였다. 해당 연구의 PPR 프로토콜에 대한 권고는 국내 PPR 프로토콜 마련에 있어 기초자료 활용될 가능성이 있기에 본 연구에서 구체적 설명이 필요하다<
Table 5>.
프로토콜 권고안은 17단계로 구성되어 있다.
(1) EMS 직원의 안전은 중요한 요소이며, 환자가 자신이나 다른 사람을 다치게 하는 것에서 보호하는 것이 중요하다.
(2) 모든 EMS는 모든 폭력적이거나, 전투적인 환자에게 적용 가능한 PPR 프로토콜이 있어야 한다.
(3) 프로토콜은 환자구속의 명백한 사전 증상을 설명해야 하고, 이 정책은 환자의 치료거부, 정신병, 행동 응급상황에 대처하는 EMS 시스템의 책임에 관한 주법(state laws) 및 지역 EMS 프로토콜과 일치해야 한다.
(4) 환자구속 중에도 환자의 존엄은 유지되어야 하고, 환자와 응급구조사를 해로움으로부터 보호하는 가장 제한적인 구속방법을 사용하기 위해 구속방법을 개별화해야 한다.
(5) 해당 프로토콜에는 환자의 폭력적인 행동을 만드는 의학적 원인(상태)을 확인하고 관리하기 위한 환자평가가 포함되어야 한다. 이러한 의학적 원인에는 저산소혈증, 저혈당, 알코올 및 약물중독, 뇌졸중, 두부외상이 포함되나 이에 국한되지 않는다.
(6) 프로토콜을 검토할 때 언어, 물리적, 화학적 구속 장치 유형, 이를 적용할 수 있는 사람 및 직접의료감독(direct medical oversight)에 관한 사항을 포함하여야 한다.
(7) 치료를 거부하는 공격적 환자 제지 전 혹은 즉시, 약물 투여 전 또는 투여 후 직접적인 의료 감독이 필요하다.
(8) PPR 프로토콜은 허용되는 물리적 구속 유형을 다루어야 한다. 환자가 구토하거나, 호흡 곤란을 겪으면 사용된 구속은 신속하게 제거되어야 한다. 환자는 뒤로 묶인(hog-tied) 채로 이송되어서는 안 된다. 환자는 백보드와 매트리스 사이에 샌드위치 되어 이송되어서는 안 된다. 구속방법은 환자의 목을 수축시키거나, 기도를 손상하지 않아야 한다.
(9) 수갑과 같은 단단한 구속장치는 일반적으로 EMS에서 허용되지 않지만, 만약 환자가 이러한 열쇠가 필요한 장치에 의해 억제되어 있다면, 치료 및 이송 중에 열쇠가 환자와 함께 운반되어야 한다.
(10) 환자구속 후 계속해서 ‘발버둥치는’ 경우 고칼륨혈증, 횡문근 융해, 심정지로 이어질 수 있다. 환자의 지속적인 ‘발버둥침’을 예방하기 위해 화학적 억제가 필요할 수 있다.
(11) 일반적으로 butyrophenone, benzodiazepine 또는 둘 다를 함유한 약물 억제는 폭력적이거나, ‘발버둥 치’는 환자를 보호하는 효과적인 방법이다. 이러한 약물은 의학적, 외상적 상태를 치료하기 위해 임상적으로 허용되지 않는 한 수용 가능한 대안이다.
(12) 환자구속 후 모든 억제된 말단의 신경, 혈관 상태와 환자의 호흡 및 혈 역학적 상태에 대한 규칙적이고 빈번한 평가가 있어야 한다.
(13) 환자평가의 문서화, 구속의 이유, 구속 절차, 재평가 빈도, 이송 중 치료 등은 구속이 필요한 환자에게 모두 수행되어야 하고, 이러한 구성 요소는 지속적인 품질개선 프로세스에 의해 평가되어야 한다. 해당 품질개선 프로세스는 PPR 프로토콜 준수에 대한 실행된 환자구속의 모든 사례를 검토하는 것을 고려해야 한다.
(14) EMS를 이용하는 환자의 안전한 구속을 보장하기 위해 지역에서 법과 정책을 담당하는 부서는 자신의 역할을 인정하고 적극적으로 노력하여야 한다.
(15) 경찰(law enforcement officers)은 환자가 EMS 종사자 및 다른 사람을 위협할 때 모든 경우 관여해야 한다. 경찰의 지원이 즉시 가능하지 않으면, 응급구조사는 안전한 곳으로 후퇴하거나, 경찰의 도착을 기다려야 한다. 회피할 방법이 없다면 응급구조사는 공격으로부터 자신을 방어하기 위해 합리적인 힘을 사용할 수 있다.
(16) 응급구조사가 환자를 구속하는 방법에서 무기를 부속물로 사용하는 것은 적절하지 않다.
(17) 경찰은 EMS 정책에 의해 승인되지 않은 방법으로 환자를 결박할 수 있다. 이 경우 경찰은 환자의 이송 중 동행해야 하며, 응급구조사는 PPR 프로토콜을 기반으로 환자가 의학적으로 평가되고 치료될 수 있도록 보장해야 한다.
또한 이러한 PPR 프로토콜의 원칙은 미국 응급의학회의 일반적 지지를 받는 것 또한 알 수 있다[
21]. 그러나 Douglas 등[
11]이 권고한 PPR 프로토콜은 미국 EMS 환경을 고려해, 물리적 구속 및 약물을 이용한 구속방법을 모두 포함하고 있다. 이는 미국의 경우 이송에 상당한 시간이 소요되고 있고, 이러한 시간 동안 환자의 ‘발버둥 침’으로 인해 발생하는 다양한 의학적 문제를 고려해야 하기 때문으로 생각된다. 그러나 국내의 이송환경은 대부분 장시간 이송이 아니며, 다양한 보고들에서 현장에서 병원까지 이송 소요시간이 10분 이내라고 보고하고 있으며[
22], 2017년 소방청의 자료에서도 사고현장에서 병원까지 이송에 걸리는 시간이 10분(57.8%)인 것을 알 수 있다[
1]. 따라서 국내 환경에서 PPR 프로토콜을 고찰하면서 약물사용을 포함하여 논의하는 것은 불필요한 논의라 생각되며, 반면 물리적 구속의 프로토콜을 마련하기 위한 충분한 논의가 이루어질 필요가 있다.