병원 밖에서 발생한 심장정지(out-of-hospital cardiac arrest, OHCA)는 전 세계 주요 공중 보건의 문제이며[1,2] 의학의 발전에도 불구하고 급성 심장정지(sudden cardiac arrest, SCA)는 대부분의 나라에서 주요 사인(死因)의 하나로 자리 잡고 있다. 이는 보건학적뿐만 아니라 막대한 의료비 부담을 포함하는 사회경제적인 큰 문제를 야기하고 있다[3]. 급성 심장정지는 모든 국가에서 가장 중요한 보건문제의 하나로 인식되고 있는데, 순환정지 상태가 10분 이내에 교정되지 못하면 사망이라는 치명적인 결과를 동반하고, 이후 심박동이 회복되더라고 심각한 뇌손상이 동반되어 지속적인 치료를 해야 하거나 장애를 안고 타인에게 의존하는 삶을 살게 될 수 있다.

우리나라도 인구의 고령화로 인해 심장정지 발생률이 점차 증가하고 추세이며 국내 급성심장정지 발생 건수는 2010년 25,909건, 2012년 27,823건, 2016년 29,832건으로 증가추세에 있으며, 우리나라 심장정지 환자의 생존율도 2010년 3.4%, 2012년 4.7%, 2014년 5.3%, 2016년 8.7%로 증가추세에 있으며, 급성심장정지 환자의 뇌기능 회복률 중 일상생활이 가능한 좋은 신경학적 결과(good CPC)는 2010년 1.0%, 2012년 2.0%, 2014년 3.1%, 2016년 5.0%로 매년 증가추세를 보이나[4]. 미국(2005-2010년)의 6.9%, 캐나다(2010년 6.2%, 2013년 8.5%)에 비해 매우 낮은 수준임을 알 수 있다[5,6].

심장정지는 초기대응 및 치료가 예후에 매우 중요한 중증 질환이며 생존사슬(chain of survival)이 적절하게 시행될 경우 생존율은 50%까지 증가할 수 있다고 한다[7]. 최근에는 일반인의 제세동기 시스템 접근성 증가나 심폐소생술 지침 개정 등을 포함한 생존 사슬의 여러 개선이 있은 이후 일부 지역사회에서는 OHCA 환자들의 생존율이 증가하고 있지만 그럼에도 소수의 환자들만이 성공적으로 소생하여 최소한의 신경장애를 안고 퇴원한다[8].

우리나라 심장정지 환자들의 생존율과 뇌기능 회복률이 점차 증가하고 있는 상황에서 생존결과에 영향을 미치는 다양한 요인들을 규명하고 그 역학적 특성을 파악하는 것은 매우 중요하며, 이와 같은 노력들이 환자들의 생존율을 높이는데 기여 할 수 있는 부분이라 할 수 있다. 미국, 일본, 유럽 등 대부분 선진국에서는 이와 같은 급성 심장정지에 대한 보건학적 문제의 중요성을 인지하여 급성 심장정지의 생존요인들을 파악하고 이에 대한 대응체계를 체계적으로 갖추고 있으며, 일본, 싱가폴, 한국 등 아시아 7개 국가도 아시아에서 발생하고 있는 OHCA의 추세를 이해하고 정보를 공유하기 위한 네트워크를 구축하고 있다[9]. 급성심장정지(SCA)는 병원 내 심장정지(in-hospital cardiac arrest, IHCA)와 병원 외 심장정지(out-of-hospital cardiac arrest, OHCA)로 구분하는데, 심장정지의 발생예측과 신속한 대응이 가능한 IHCA와는 달리 OHCA는 예측이 불가능하고, 신속한 대응이 어렵기 때문에 지역사회 및 응급의료체계와의 긴밀하고 적극적인 참여가 생존율을 향상시킬 수 있다. 따라서 생존율 향상을 위해서는 심장정지 자료를 구축하고 생존율에 영향을 미치는 주요 보건 지표들을 산출하여 지역사회별 대응체계를 구축하는 것이 필수적이다.

이에 본 연구에서는 질병관리본부가 국가 차원의 대규모 조사사업을 통하여 수집한 급성심장정지조사 자료를 이용하여 갑작스럽고 예기치 못하게 발생하는 OHCA의 생존결과를 파악하고, 생존결과에 영향을 미칠 수 있는 개인 수준의 요인과 개인이 속한 지역사회의 환경요인이 생존결과에 얼마나 영향을 미치는지를 파악하고자 하였다.

본 연구는 질병관리본부의 3개년도 조사자료를 이용하여 병원 밖에서 발생한 심인성 심장정지 환자의 생존결과에 영향력이 있다고 밝혀진 변수와 지역적 요인에 따라 생존결과에 미치는 영향을 파악하여 국가적인 대응시스템 및 지역사회 대응시스템을 구축하기 위한 전략의 근거를 마련하는 데 있다. 본 연구의 구체적 목적은 다음과 같다.

첫째, 병원 도착 전에 이루어지는 초기대응에 따라 생존결과에 유의한 차이가 있는지를 확인한다.

둘째, 심장정지가 발생한 상황에서 생존의 결정적인 요인이 되는 초기대응단계인 병원 전 단계 요인에서 영향을 미치는 관련 변수들을 파악한다.

셋째, 개인이 속한 지역사회의 환경으로서 지역사회의 건강 수준과 사회경제적 수준을 나타내는 지표들을 지역 요인으로 하여 생존결과에 미치는 영향력을 분석한다.

본 연구는 질병관리본부가 대규모 조사사업을 통하여 수집된 자료 중 3개년도(2012, 2014, 2016)의 조사자료를 이용하여 병원 밖에서 발생한 심인성 심장정지 환자의 생존결과와 생존결과에 영향을 미치는 요인들을 파악하기 조사연구이다.

본 연구에서는 질병관리본부의 ‘국가 심장정지조사’ 자료(국가통계 승인번호 제117088호)를 이용하여 2012년 26,531건, 2014년 29,282건과 2016년 28,963건의 총 84,776건 중 비심인성 4,783건, 사고 및 기타 22,889건을 제외하고 심인성 심장정지 57,104건을 분석 대상으로 하였다.

2008년부터 질병관리본부가 소방청(당시 행정안전부 소방본부)과 협력하여 급성심장정지 발생 현황, 대응과정, 생존결과를 파악하는 ‘급성심장정지조사’는 소방청 및 시·도 소방재난본부, 17개 시·도 보건당국 및 254개 시·군·구 보건소, 그리고 약 600여 개 의료기관이 참여하는 국가 차원의 대규모 조사사업으로서 사례 전 수를 등록하여 데이터베이스를 구축하고 있다. 따라서 본 연구를 위하여 질병관리본부의 ‘원시 자료 이용 신청서’를 작성하여 제출하였으며 원시 자료 요청에 대한 심의를 거쳐 자료이용승인을 받았고, 이메일로 원시 자료를 전송받아 연구에 활용하였다.

심인성 급성심장정지 환자의 생존퇴원율은 2012년 10.1%로 매년 증가추세에 있으며 2016년은 12.5%로 2012년 대비 2.4%P 증가했으며 정상적인 뇌기능회복률도 2012년 2.5%, 2014년 3.7%, 2016년 4.5%로 꾸준히 증가추세를 보였다. 남성의 생존퇴원율이 여성보다 약 4.3~5.7%P 높았으며 뇌기능회복률도 여성보다 2.0~3.5%P 높았으나 여성의 뇌기능회복률도 해마다 점차 증가하는 추세를 보였다<Table 1>.

연령별 차이를 보면, 15-29세의 청년연령층에서 생존퇴원율이 가장 높았으며 연령이 증가할수록 생존퇴원율은 감소하는 경향을 보였다. 또한 65세 이상의 노인연령층에서 심장정지 발생률이 가장 높은 반면, 생존퇴원율은 가장 낮았으며 다른 연령층에 비해 해마다 생존퇴원의 증가폭도 낮았다.

지역별로 보면, 광주광역시가 심장정지 발생률은 가장 낮지만 생존퇴원율은 가장 높았다. 제주를 제외한 16개 시도가 2012년 대비 2016년 생존퇴원율이 증가하였으며 가장 증가폭이 높은 도시는 세종시로 2012년 대비 11.5%P 증가하였다. 2012~2016 기간의 전체 조사대상자의 심장정지 후 생존하여 정상적인 일상생활을 할 수 있는 뇌기능 회복상태(good CPC)는 2012년 2.5%로 매우 낮았으나 2016년에는 4.5%로 증가되었다. 여성에 비해 남성의 뇌기능 회복률이 약 2.5배 정도 높았고, 15-29세 청년연령층에서 뇌기능회복률이 가장 높았으며 2012년 9.7% 대비 2016년 14.5%로 4.8%P의 가장 높은 증가폭을 보였다. 모든 연령층에서 해마다 뇌기능회복률의 증가를 보였으나 65세 이상의 노인연령층의 낮은 회복률의 증가 폭은 높지 않았다.

심장정지 발생 후 생존의 결정적인 요인이 되는 초기대응단계인 지역사회 일반인에 의한 CPR과 응급의료시스템의 제세동 시행률, 병원 도착 전 자발순환 회복률을 분석하였다<Fig. 1>. 초기대응 시기의 일반인에 의한 제세동 사용은 거의 이루어지지 않았으므로 발생현장에서부터 병원 도착 전까지 119구급대의 제세동 사용을 분석하였다. 발생상황을 목격한 일반인에 의해 이루어지는 지역사회 일반인 심폐소생술 시행률은 2012년 9.5%, 2014년 18.3%, 2016년 23.6%로 크게 증가하여 2012년 대비 14.1%P 증가했으며, 지역 간 격차도 매우 큰 것으로 나타났다. 가장 높은 지역과 가장 낮은 지역의 지역 간 격차는 매년 증감이 있으나 증가추세이며 3개년도 심폐소생률 시행률이 가장 높은 지역은 서울이었으며, 가장 낮은 지역은 2012년 경북, 2014년 세종, 2016년 전남지역이었다.

병원 도착 전 제세동 시행률도 2012년 10.6%, 2014년 12.3%, 2016년 14.8%로 2012년 대비 4.2%P 증가하였고 지역 간 차이 여전히 존재했다. 병원 도착 전 제세동 시행률이 가장 높은 지역은 2012년 서울, 2014년 광주, 2016년 울산지역이었고, 3개년도 시행률이 가장 낮은 지역은 전남지역이었다.

급성심장정지 환자에 대한 구급대의 처치능력을 반영하는 병원 도착 전 자발순환 회복률도 2012년 3.9%, 2014년 5.0%, 2016년 8.0%로 2012년 대비 4.1%P 증가했으나 지역 간 격차는 해마다 증가하는 양상을 보였다. 병원 도착 전 자발순환 회복률이 가장 높은 지역은 2012년 제주, 2014년과 2016년 모두 세종이었으며, 가장 낮은 지역은 2012년 세종, 2014년과 2016년 모두 전남이었다. 병원 도착 전 지역사회의 초기대응에 관한 지표들의 향상이 급성 심장정지 환자들의 생존퇴원율과 일상생활이 가능한 뇌기능회복률의 증가에 기여하였다<Table 2>.

교차분석을 통하여 병원 도착 전에 이루어지는 초기대응에 따라 생존퇴원율이 통계적으로 유의한 차이가 있는지를 검정한 결과, 모든 요인에 따라 매우 유의한 차이가 있었다<Table 3>.

성별에 따라 생존퇴원율에 차이가 있었으며 여성에 비해 남성 생존퇴원율이 4.3~5.7%P 높았다. 15-29세 청년연령층에서 생존퇴원률이 가장 높았으며 연령이 높을수록 생존퇴원율은 점차 낮아졌으며 65세 이상의 노인층에서는 생존퇴원율이 5.6~7.5%로 현저히 낮았다. 공공장소에서 심장정지가 발생 되었을 때 생존퇴원율이 높았는데 비 공공장소보다 12.0~16.3%P의 차이를 보였다. 또한 심장정지 발생상황이 타인에 의해 목격되었을 때 생존퇴원율이 높았는데 목격되지 않았을 때보다 11.8~15.2%P의 차이를 보였다. 또한 전문인에 의해 목격되었을 때 생존퇴원율이 높았으며 일반인 목격에 비해 11.1%~14.5%P의 차이를 보였다. 발생상황에 대한 초기대응에서 일반인에 의한 CPR 시행이 이루어졌을 때 생존퇴원율이 높았으며 일반인 CPR이 이루어지지 않았을 때보다 2.5%~14.2%P의 차이를 보였다. 초기대응에서 구급대에 의해 제세동이 시행되었을 때 생존퇴원율은 매우 높았으며 제세동이 시행되지 않았을 때보다 30.4~35.5%P의 차이를 보였으며, 신속한 초기대응의 결과로 나타나는 병원 도착 전 자발순환이 회복된 환자들 중에서 생존퇴원율이 2012년 79.0%, 2014년 82.8%, 2016년 81.3%로 매우 높았다. 발생현장에서 병원 도착까지 이송하는데 걸린 소요시간에 따라 생존퇴원율에 차이를 보였는데, 이송시간이 늦을수록 생존퇴원율은 점차 낮았다.

단변량 로지스틱 회귀분석을 통하여 요인별로 생존퇴원에 영향을 미치는 정도를 파악하였다. 생존퇴원에 관한 3개년도 단변량 분석결과는 <Table 4>에 제시하였다. 남성보다 여성의 생존퇴원 가능성은 43% 감소하였으며 통계적으로도 매우 유의하였다. 15-29세의 청년층에 비해 30-64세의 성인연령층은 생존퇴원 가능성이 41.0%, 65세 이상의 노인연령층에서는 83.0% 감소하여 연령이 높아질수록 생존퇴원의 가능성은 낮아졌다. 공공장소에서 심장정지가 발생했을 경우 생존퇴원의 가능성이 3.15배 높았으며, 발생상황이 타인에 의해 목격되었을 때 생존퇴원의 가능성이 4.54배 높았다. 또한 발생상황이 전문인에 의해 발견되었을 때 생존퇴원의 가능성은 일반인에 의해 발견되었을 때보다 2.82배 높았으며, 발생상황에서 일반인에 의한 초기대응으로 CPR이 신속하게 이루어졌을 때 생존퇴원의 가능성이 1.60배 높았다. 또한 병원 도착 전 제세동이 시행되었을 때는 생존퇴원 가능성이 10.31배, 발생상황에서 신속한 초기대응이 이루어져 병원 도착 전 자발순환이 이루어지면 생존퇴원 가능성은 58.68배로 매우 높았으며 모든 요인별로 통계적으로 매우 유의한 결과를 보였다. 발생장소에서 병원까지 이송시간에 따라 생존퇴원의 가능성을 보았을 때, 이송시간에 따라 생존퇴원의 차이를 보였으며 이송시간이 길어질수록 생존퇴원의 가능성은 낮아졌으며 통계적으로도 유의한 결과를 보였다.

사회적 요인이 개인적 요인보다는 영향력이 높지는 않지만, 개인적 요인과 사회적 요인은 상호작용을 하면서 건강에 영향을 미친다는 사실을 감안하면 사회적 상황이나 배경에 대한 요인이 결코 간과 되지 말아야 함을 알 수 있다. 개인 특성을 이용하여 건강 수준을 분석하는 종래의 연구 경향은, 다수준 분석 기법을 이용하여 개인을 둘러싼 물리적 환경, 사회적 환경이 건강 수준에 기여함을 입증함으로써 두 가지 수준을 모두 고려해야 하는 방향으로 바뀌고 있다[14]. 다수준 분석방법론은 개인의 건강에 영향을 미치는 개인적 요인과 환경적 요인을 분리해서 그 영향력을 살펴볼 수 있는 통계적 기법으로 국내에서도 지역 코드를 탑재한 지역사회건강조사, 국민건강영양조사 등 대규모 전국규모의 원시 자료가 공개되면서 이를 이용한 연구들이 증가하고 있다[15].

다수준 분석을 위한 본 연구에서는 심장정지 환자의 생존결과에 영향을 미치는 지역변수로서 17개 시도별 재정자립도, 인구 천명 당 의료기관 종사 의사 수 및 이 두 개의 변수가 포함된 지역의 건강 결정요인들을 종합하여 순위로 표시된 K-health ranking을 사용하였다.