응급구조학과 학생의 죽음인식, 생명의료윤리의식에 따른 존엄사에 대한 태도
The attitude of paramedic students toward death with dignity based on perception of death and awareness of biomedical ethics
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Trans Abstract
Purpose:
This study aimed to examine paramedic students’ attitudes towards death with dignity and identify the factors that influence their attitudes toward death with dignity.
Methods:
The study was conducted with 288 paramedic students in Districts C and D from April 13 to May 4, 2024. The questionnaire was self-reported and collected by sending a URL to those who agreed to participate.
Results:
The mean scores for the variables were 3.03 for perception of death, 2.92 for awareness of biomedical ethics, and 3.16 for attitude toward death with dignity. Positive correlations were observed between the perception of death and awareness of biomedical ethics(r=.172, p=.004). Negative correlations were observed between the perception of death and attitudes toward death and dignity(r=-.289, p<.001). The factor that most influenced the attitude toward death with dignity was the perception of death(β=-.219, p<.001).
Conclusion:
Biomedical ethics education suitable for the job is needed to promote a positive attitude toward death with dignity by promoting a positive perception of death and improving awareness of biomedical ethics.
I. 서 론
1. 연구의 필요성
우리나라는 초고령화 사회로 도달하는 속도가 OECD 주요국에 비해 빠르게 진행되고 있어 2025년 초고령화 사회로 진입할 것으로 예측되고 있다[1]. 더불어 문명의 발전과 의학 기술의 발달로 다양한 사망 유형과 장기 요양 인구의 증가로 생애 말기 삶에 대한 사회적 관심이 확산됨에 따라 존엄한 마무리에 관한 사회적 논의가 증가하고 있다[2].
죽음인식(Perception of death)이란, 죽음을 경험하는 개인의 상황, 배경, 환경적 조건에서 죽음 형태, 종교, 가치관, 성장 발달의 정도, 삶에 대한 의지, 건강, 인간관계 등 다양한 요인에 의해 가지게 되는 죽음에 대한 의식을 의미한다[3]. 응급구조사는 국민의 생명과 건강을 최일선에서 보호하는 직군으로 응급환자와 공간적, 심리적으로 매우 밀접한 상황에 놓이게 된다. 환자에게 해줄 수 있는 처치가 없거나 최선을 다했지만 결국 환자가 임종을 맞이했을 때 임상 경험이 적은 학생이나 경력이 짧은 의료진은 죽음에 대한 높은 불안이 발생하여 소극적이고 부정적인 태도를 보일 수 있다[4].
생명의료윤리(Biomedical ethics)는 생명과학에 관련된 문제를 다루는 생명윤리와 이것을 실제로 시행해야 하는 의료계 종사자가 전문직 윤리로 지니고 있어야 할 가치와 행위규범을 말하는 의료윤리가 합쳐진 의미이다[5]. 응급구조사는 심정지 환자에게 소생술을 제공하거나 응급환자의 건강 악화를 방지하여 그들의 회복을 돕는데 중요한 역할을 하는 직군이다. 또한 소생 가능성이 희박한 환자나 해결되지 않는 신체적 고통 또는 사회적 고통을 겪고 있는 환자를 응급상황에서 만나게 되었을 때 다양한 윤리적 딜레마에 직면하게 된다. 이에 따라 올바른 인식과 가치관을 바탕으로 한 판단을 내릴 수 있는 능력이 필요하다.
존엄사(Death with dignity)란, 인간으로서 지녀야 할 최소한의 품위를 지키면서 죽을 수 있게 하는 행위를 말한다[6]. 즉, 환자가 자발적으로 죽음을 선택하는 것이다. 예를 들어, 환자의 의사결정에 따라 의료진의 도움을 받아 환자의 육체적, 정신적, 사회적 고통이 완화될 수 있는 최소한의 처치만을 시행하며 임종에 자연스럽게 이르는 과정이 있다. 현재 국내에서는 안락사, 존엄사, 의사조력자살의 용어가 혼용되고 있으며 여전히 윤리적, 법적, 종교적인 문제로 사전연명의료의향서 작성 등으로 소극적인 부분에서만 행사할 수 있다[2]. 반면, 네덜란드, 뉴질랜드, 룩셈부르크, 미국 일부의 주, 벨기에, 스페인, 포르투갈, 호주의 6개 주 등에서 안락사를 허용하고 있으며 도입 국가의 수는 점차 늘어나는 추세를 보이고 있다[7].
응급의료종사자는 직업의 특성상 임종을 맞이하는 환자를 빈번하게 접하고 있다[8]. 그중 응급구조사는 병원 밖과 안에서 심정지 환자를 가장 처음 마주하는 직군이며 환자를 평가하고 처치하는 역할을 하고 있다. 2023년 12월 질병관리청에서 발표한 자료에 따르면 2012년부터 2022년까지 급성심장정지 환자의 수는 매해 증가하고 있으며 심정지 환자 생존율은 7.8%에 불과해 심정지 환자를 마주하는 응급구조사는 응급환자의 임종을 자주 경험하게 된다[9]. 현직에 종사하고 있는 응급구조사 대부분은 많은 노력에도 불구하고 회복이 불가능한 환자에서 ‘상황에 따라 DNR이 필요하다’고 생각하고 있으며, 이를 시행할 때 법적 문제와 DNR 결정 시점에 대해 가장 걱정하는 것으로 나타났다[10]. 그러나 응급구조사는 현재 시행 중인 심폐소생술 금지(Do not resuscitate, DNR)에 대해 낮은 교육 경험과 높은 교육 요구도를 보이며 사전에 체계적인 교육을 받지 못한 채 업무를 수행해 왔다고 보고하고 있다[11]. 더욱이 응급구조학과 학생은 임상실습을 통해 임종 환자를 경험하게 되는데, 향후 응급구조사가 되어 더 많은 죽음에 노출될 확률이 높아 학부생 때부터 죽음과 존엄사에 대해 보다 긍정적인 태도를 정립하고 생명의료윤리의 중요성 인식과 올바른 가치관을 성립할 필요가 있다.
그러나 응급구조학과 학생이나 응급구조사와 존엄사에 대한 연구는 안락사에 대한 생명의료윤리의식 연구, 응급구조과 학생과 간호과 학생의 태도조사 연구 등으로 이와 관련된 연구가 아직은 미비한 실정이다. 따라서 본 연구는 응급구조학과 학생의 존엄사에 대한 태도를 살펴보고 죽음인식, 생명의료윤리의식이 존엄사에 대한 태도에 미치는 영향을 분석하여 응급구조학과 학생을 대상으로 한 생명의료윤리교육 필요성을 확인하고자 시도하였다.
2. 연구의 목적
본 연구의 목적은 응급구조학과 학생의 존엄사에 대한 태도를 살펴보고 죽음인식, 생명의료윤리의식이 존엄사에 대한 태도에 미치는 영향을 파악하고자 한다. 연구의 구체적인 목적은 다음과 같다.
첫째, 연구대상자의 일반적 특성을 파악한다.
둘째, 연구대상자의 죽음인식. 생명의료윤리의식, 존엄사에 대한 태도를 파악한다.
셋째, 죽음인식, 생명의료윤리의식, 존엄사에 대한 태도 간의 상관관계를 파악한다.
넷째, 연구대상자의 존엄사에 대한 태도에 미치는 영향요인을 확인한다.
II. 연구방법
1. 연구설계
본 연구는 구조화된 설문지를 통하여 응급구조학과 학생의 죽음인식과 생명의료윤리의식이 존엄사에 대한 태도에 미치는 영향을 탐색하기 위한 서술적 조사 연구이다.
2. 연구대상
본 연구의 대상자는 C도와 D지역의 3, 4년제 대학의 응급구조학을 전공하는 대학생으로 하였으며 2024년 4월 13일부터 5월 4일까지 3주간 실시하였다. 설문지는 자가보고식 설문지로 구성하였으며 구글 설문지의 URL을 온라인으로 전송하여 수집하였다. 연구의 참여자는 연구 참여에 동의한 대상자에 한하여 시행하였으며 연구의 목적과 의도, 정보의 비밀보장과 익명성, 그리고 거부나 중도 포기, 철회 등의 어떤 상황에서도 자율적으로 선택할 수 있고 그로 인한 불이익이 없음을 사전에 명시하였다. 표본 수 선정은 선행연구를 통해 중간 정도의 표본수로 하였으며 회신된 응답 총 290부 중 분석에 사용된 설문지는 응답이 불성실한 2부를 제외한 총 288부를 사용하였다.
3. 연구도구
본 연구에서 사용된 설문지는 선행연구를 참고하여 일반적 특성 9문항, 죽음인식 40문항, 생명의료윤리의식 29문항, 존엄사에 대한 태도 19문항으로 총 97문항으로 구성하였다.
1) 죽음인식
죽음인식 측정도구는 Kim[12]의 측정도구를 사용하여 총 40개의 문항으로 구성되었다. 각 문항은 “전혀 아니다”에서 “매우 그렇다”까지 Likert 5점 척도로 평가한다. Kim[12]의 연구에서 도구의 신뢰도는 Cronbach`s α=.72이었으며, 본 연구에서는 Cronbach`s α=.697이었다.
4. 자료분석방법
수집된 자료는 IBM SPSS version 25.0 통계프로그램을 이용하였으며 연구대상자의 일반적 특성, 죽음인식, 생명의료윤리의식, 존엄사에 대한 태도는 기술통계로 분석하였다. 일반적 특성에 따른 존엄사에 대한 태도는 t-test로 분석하였고 죽음인식, 생명의료윤리의식, 존엄사에 대한 태도의 상관관계는 Person’s correlation coefficient 시행하였다. 존엄사에 대한 태도에 미치는 영향요인은 Hierarchical regression으로 분석하였으며 통계적 유의수준은 p<.05로 하였다.
III. 연구결과
1. 대상자의 일반적 특성
본 연구대상자의 일반적 특성은 <Table 1>과 같다. 성별을 살펴보면 남자 37.8%(109명), 여자 62.2%(179명)로 여자가 더 많았다. 나이는 ‘18-21세’ 62.5%(180명), ‘22-29세’ 37.5%(108명)으로 18-21세가 더 많았고 소속 대학은 ‘전문대학’ 16.7%(48명), ‘일반대학(4년제)’ 83.3%(240명)으로 일반대학이 많았다. 학년에서는 ‘저학년’ 38.5%(111명), ‘고학년’ 61.5%(177명)으로 고학년이 많았고 임상실습경험은 ‘있음’ 62.8%(181명) ‘없음’ 37.2%(107명)으로 있음이 더 많았다. 종교는 ‘있음’ 31.9%(92명), ‘없음’ 68.1%(196명)으로 없음이 더 많았고 죽음경험은 ‘있음’ 86.8%(250명), ‘없음’ 13.2%(38명)으로 있음이 다수를 차지했다. 생명의료윤리교육경험에서는 ‘있음’ 84.7%(244명), ‘없음’ 15.3%(44명)으로 있음이 많았고 생명의료윤리교육 참여의사는 ‘있음’ 87.2%(251명), ‘없음’ 12.8%(37명)으로 다수가 참여 의사가 있는 것으로 나타났다. 죽음인식에 대한 평균점수는 3.03(±.27)점이었으며, 생명의료윤리의식에 대한 평균점수는 2.92(±.25)점이었다. 존엄사에 대한 태도의 평균점수는 3.16(±.43)점이었다.
General characteristics and variables (N=288)
2. 대상자의 존엄사에 대한 태도
연구대상자의 일반적 특성에 따른 존엄사에 대한 태도는 <Table 2>와 같다. 일반적 특성에 따른 존엄사에 대한 태도는 성별(t=-3.294, p=.001)과 학년(t=-2.297, p=.022), 임상실습경험(t=2.869, p=.004), 종교(t=-4.840, p<.001), 죽음경험(t=4.186, p=<.001)에 따라 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 성별에 따른 존엄사에 대한 태도에서는 ‘남자’ 3.05점(±.44), ‘여자’ 3.23점(±.41)으로 남자보다 여자가 더 높았으며, 학년에서는 ‘저학년’ 3.09점(±.46), ‘고학년’ 3.21점(±.41)으로 고학년이 더 높게 나타났다. 임상실습경험에 따라서는 ‘있음’ 3.22점(±.41), ‘없음’ 3.07점(±.45)으로 임상실습경험이 있었을 때 더 높았고 종교에서는 ‘있음’ 2.99점(±.43), ‘없음’ 3.24점(±.41)으로 종교가 없었을 때 더 높았다. 죽음경험에서는 ‘있음’ 3.20점(±.43), ‘없음’ 2.89점(±.42)으로 죽음경험이 있을 때 더 높게 나타났다.
Attitude on death with dignity according to general characteristics (N=288)
3. 대상자의 죽음인식, 생명의료윤리의식, 존엄사에 대한 태도의 관계
연구대상자의 죽음인식, 생명의료윤리의식, 존엄사에 대한 태도의 관계는 <Table 3>과 같다. 죽음인식은 생명의료윤리의식과는 유의한 양의 상관관계가 있었으며(r=.172, p=.004), 존엄사에 대한 태도와는 유의한 음의 상관관계가 있었다(r=-.289, p<.001).
Correlation between perception of death, awareness of biomedical ethics and attitude on death with dignity (N=288)
4. 존엄사에 대한 태도에 영향을 미치는 요인
존엄사에 대한 태도에 영향을 미치는 요인을 알아보기 위해 실시한 위계적 회귀분석 결과는 <Table 4>와 같다. 1단계에서 일반적 특성 중 통계적으로 유의한 차이를 보인 성별, 학년, 임상실습경험, 종교, 죽음경험을 독립변수로 투입하였다. 이에 따라 모델1의 설명력은 14%로 나타났으며 회귀식은 통계적으로 유의하였다(F=10.531, p<.001). 모델1에서 존엄사에 대한 태도에 영향을 미치는 요인으로는 종교(β=-.251, p<.001), 죽음경험(β=.184, p=.003), 성별(β=-.145, p=.010)이었다. 일반적 특성을 통제하여 시행한 모델2의 설명력은 18%로 증가하였으며 회귀식 또한 통계적으로 유의하였다(F=11.744, p<.001). 모델2에서 존엄사에 대한 태도에 영향을 미치는 요인으로는 죽음인식(β=-.219, p<.001), 죽음경험(β=.186, p=.002), 종교(β=-.181, p=.002), 성별(β=-.151, p=.006) 순으로 나타났다.
Factor influencing attitude on death with dignity (N=288)
IV. 고 찰
본 연구는 응급구조학과 학생의 존엄사에 대한 태도를 살펴보고 죽음인식, 생명의료윤리의식이 존엄사에 대한 태도에 미치는 영향을 확인하여 응급구조학과 학생을 대상으로 한 생명의료윤리교육 필요성을 확인하고자 하였다.
본 연구 결과 죽음인식은 평균평점 3.03점으로 나타났다. 이는 암환자를 돌보는 간호사를 대상으로 한 Noh등[14]의 3.32점에 비해 낮게 나타났는데 선행연구[15]를 살펴보면 가까운 사람이 사망한 경험을 가진 학생이 죽음인식이 더 높다고 하였다. 결국 경험이 없는 대상자에 비하여 죽음에 대해 다시금 생각해보게 되고 죽음경험이 많을수록 이와 관련한 인식이 높아지는 것으로 미루어 볼 때 본 연구의 대상자인 응급구조학과 학생의 죽음인식이 간호사보다 낮게 나타난 것은 비교적 임상경험이 적기 때문으로 유추된다.
생명의료윤리의식의 평균평점은 2.92점으로 나타났으며 간호대학생을 대상으로 한 Chong과 Lee[15]의 연구결과보다는 높게, Choi와 Jeong[16]의 연구결과보다는 낮게, 간호사를 대상으로 한 Lee 등[17]의 연구결과와는 유사하게 나타났다. 특히 전공은 다르지만 아직은 현직에 종사하지 않는 학생과 현직에 종사하고 있는 간호사가 점수가 유사하게 나온 점을 미루어 보았을 때 생명의료윤리의식이 단순히 임상경험만으로 향상되거나 유지되지 않는다고 생각된다. 이는 초중고 교육과정이나 고등교육에서 생명, 도덕, 윤리 등의 교육을 통해 인간의 존엄과 올바른 윤리의식을 갖추었기 때문일 것으로 생각된다.
존엄사에 대한 태도의 평균평점은 3.16점으로 나타났으며, 응급구조학과 학생을 대상으로 DNR에 대한 태도 연구를 한 Choi와 Kim[18]의 2.88점보다 높은 결과를 보였고 간호학과 학생을 대상으로 안락사에 대한 태도를 연구한 Kwak[19]의 연구와는 유사하였다. Choi와 Kim[18]의 연구보다 높게 나타난 것은 연구대상자의 학년과 임상실습경험이 크게 작용한 것으로 사료된다. 본 연구에서의 고학년과 임상실습경험이 있는 대상자는 각각 전체의 61.5%와 62.8%를 차지했고 Choi와 Kim[18]의 연구에서는 전체의 42.5%와 30.4%를 차지하였다. 따라서 존엄사에 대한 태도에 임상경험이 크게 영향을 미쳤을 것으로 유추된다.
일반적 특성에 따른 존엄사에 대한 태도를 살펴본 결과 여성이 남성보다 높게 나타났으며 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 이는 여성이 남성보다 인간관계에 영향을 더 많이 받고 상실의 두려움이 더 높아 죽음이 야기하는 불안이 상대적으로 더 높기 때문으로 생각된다[20]. 고학년이 저학년보다 높게 나타났으며, 임상실습경험의 경우 경험이 있는 대상자가 경험이 없는 대상자보다 존엄사에 대한 태도가 긍정적인 것으로 나타났다. Choi와 Kim[18]의 DNR에 대한 태도 연구에서도 고학년과 임상실습경험이 있는 대상자에서 DNR에 대하여 더 긍정적인 태도가 나타나 본 연구의 결과와 유사하였다[18]. 이는 응급구조학과 교육과정을 비추어 보았을 때 고학년은 임상실습을 통해 저학년에 비해 보다 많은 환자와 죽음을 경험하게 되고 의도치 않게 임종 상황에 빈번히 노출되어 존엄사에 대해 자연스럽게 지각하게 되는 것으로 생각된다. 종교가 없는 대상자에서 존엄사에 대한 태도가 더 긍정적인 것으로 나타났는데 종교가 있는 경우 신적 존재나 영적 존재와 연결 지어 생각하여 보다 부정적인 결과를 보이는 것으로 판단된다[19]. 종교적 가치관에 따라 삶과 죽음의 선택은 인간의 영역이 아니며 신들의 영역으로 인간이 선택하는 것에 대하여 부정적인 가치관을 가지고 있는 것으로 생각된다. 또한 죽음경험이 있는 경우에서 존엄사에 대한 태도가 더 긍정적이게 나타났다. 이는 단순한 임상경험이 아닌 환자의 임종과정을 직접 목격하고 경험하면서 환자의 고통을 수반한 의미 없는 생명 연장에 대하여 다시금 생각해보며 긍정적인 태도를 갖게 되는 것으로 생각된다.
죽음인식과 생명의료윤리의식 사이에 유의한 양의 상관관계가 있는 것으로 나타났는데, 이는Chong과 Lee[15]의 결과와 일치하였다. 모두 임상경험이 적은 학생을 대상으로 하였음에도 불구하고 죽음인식과 생명의료윤리의식 사이에 유의한 상관관계가 있다는 것을 알 수 있었다. 따라서 생명의료윤리의식은 죽음경험 혹은 임상경험보다는 인간의 도덕성이나 존엄성이 연관되어 작용했을 것으로 여겨진다. 죽음인식과 존엄사에 대한 태도 사이에 유의한 음의 상관관계가 있는 것으로 나타났다. 이는 간호사 직군을 대상으로 한 Hong 등[4]의 연구 결과와는 상반되는 결과이다. 선행연구에 따르면 죽음경험이 많거나 최근 가까운 사람의 죽음을 경험한 간호사들이 죽음인식이 높았고 존엄사에 대한 태도 또한 높게 나타났다[4]. 본 연구에서는 임상 경험이 많은 간호사 직군과는 달리 임상경험과 죽음경험이 적은 학생만을 대상으로 하여 상반된 결과를 보인 것으로 사료된다.
존엄사에 대한 태도에 성별, 종교, 죽음경험, 죽음인식이 유의한 영향을 미치는 것으로 확인되었다. 성별의 경우 여성이 남성보다 높게 나타나 대부분의 선행연구와 유사한 결과를 보였다. 그러나 앞선 연구는 대부분 간호학과 학생 또는 간호사 직군을 대상으로 하였는데 이 경우 대다수가 여성이 차지하고 있어 성별의 변인을 제외하고 진행한 연구 또한 볼 수 있었다. 이와 달리 본 연구에서 성별이 존엄사에 대한 태도에 미치는 영향을 확인한 결과 유의한 변인으로 작용하는 것으로 확인되었다. 따라서 향후 성별에 따른 존엄사에 대한 태도에 미치는 영향력을 확인하기 위한 반복연구가 필요하다 생각된다. 또한 종교가 있는 경우 신적, 영적 존재와 연결 지어 생각하며 종교적 신념이 생명의 존엄성에 대한 가치관 성립에 영향을 미쳤을 것으로 생각된다. 앞선 내용들을 종합하여 보았을 때, 죽음을 많이 경험한 경우 죽음인식이 높아지고, 죽음인식이 높아질수록 존엄사에 긍정적인 태도를 가지게 된다는 것을 생각할 수 있다. 또한 간호사를 대상으로 한 연구에서 중환자실 간호사가 일반 병동 간호사에 비해 보다 긍정적인 임종 간호태도를 가지고 있었으며[4] 책임간호사가 일반간호사보다 죽음인식이 높은 것을 알 수 있었다[14]. 따라서 현장과 병원 내에서 심정지 환자와 같은 응급환자와 물리적, 심리적으로 밀접한 거리에서 근무하고 있는 응급구조사는 환자의 임종을 자주 마주하고 있어 존엄사에 대한 태도에 대한 교육이 필요하다고 여겨진다. 그러나 간호사와 응급구조사 모두 죽음인식이 높게 형성되기 전이나 업무에 배치되기 전 직무에 맞는 교육 없이 업무에 배치되고 있기 때문에[11, 14] 향후 직종과 직무에 맞는 교육프로그램 개발이 필요하며 직위와 상관없이 지속적으로 시행되어야 할 것으로 사료된다. 윤리적 가치관은 Kim과 Lee[21]의 연구에서 주입식으로 교육하는 지금의 방식보다 대상자의 사고력을 자극하는 활동을 하는 방식이 효과적이라고 나타났다. 여러 상황적 요소를 고려한 다양한 사례를 통한 역할극이나 시뮬레이션교육을 개발하여 적용한다면 올바른 생명의료윤리 가치관의 확립뿐만 아니라 빠른 판단력, 비협조적인 환자나 보호자에 대한 유연한 대처 능력 등 다양한 역량 또한 향상시킬 수 있을 것으로 기대된다.
V. 결 론
본 연구는 응급구조학과 학생의 존엄사에 대한 태도를 살펴보고 죽음인식, 생명의료윤리의식이 존엄사에 대한 태도에 미치는 영향을 확인하여 응급구조학과 학생을 대상으로 한 생명의료윤리교육 필요성을 확인하고자 시도되었다. 본 연구결과 죽음인식은 생명의료윤리의식과는 유의한 양의 상관관계가 있었으며 존엄사에 대한 태도와는 유의한 음의 상관관계가 있었다. 존엄사에 대한 태도에 죽음인식, 죽음경험이 유의한 영향을 미치는 것으로 파악되어 이 두 변수가 응급구조학과 학생의 존엄사에 대한 태도에 영향을 미칠 수 있는 요인으로 기능할 수 있음을 확인하였다. 따라서 존엄사에 긍정적인 태도를 고취하기 위한 방안으로 응급구조학과 학생을 대상으로 한 죽음에 대한 긍정적인 태도 향상을 위한 효과적인 교육이 필요할 것으로 생각된다.
본 연구의 결과를 토대로 다음과 같이 제언하고자 한다.
첫째, 본 연구에서는 C도와 D지역의 응급구조학을 전공하는 대학생만을 대상으로 한 연구이므로 일반화하는데 한계가 있다. 따라서 향후 다양한 직군과 전공자를 대상으로 연구할 필요가 있다.
둘째, 본 연구에서는 존엄사에 대한 태도에 영향을 미치는 요인을 선행연구를 기반으로 고찰하여 이외의 요인을 탐색하는데 한계가 있었다. 향후 다양한 요인을 고려한 반복 연구를 제언한다.