응급의료체계는 병원 전 단계와 병원 단계로 구분되며, 병원 전 단계의 대부분은 119구급대가 담당하고 있다. 2022 응급의료서비스 통계 연보에 따르면 응급실 이용 환자 중 구급차를 통해 내원한 환자의 86.6%는 119구급차를 통해 방문하였고, 응급환자 이송에 적합한 국내 특수구급차 중 41.6%는 119구급대가 보유하고 있다[1]. 충분한 119구급자원이 신속히 제공되어 반응시간(신고-현장 도착) 지연을 최소화하는 것이 119구급서비스의 궁극적 목표이다.

모든 국민이 동일 시간 안에 동등한 수준의 119구급서비스를 제공받도록 하는 것이 국가의 역할이지만[2] 119구급대원 3인 탑승 119구급차 비율은 60.6%부터 100%까지 지역별 차이가 있으며, 119구급대 출동부터 현장 도착까지의 소요 시간 자료를 재가공하여 살펴본 결과 5분 이내 이송 인원 비율이 인천광역시 18%, 경상북도 18.4%, 대전광역시 19.9%지만 창원특례시 51.2%, 울산광역시 47%, 대구광역시 46.5%로 차이가 있었다[3]. 2022년 기준 소방공무원 1인당 담당 인구는 서울특별시가 1,268명으로 가장 많으며, 강원 특별자치도가 344명으로 가장 적었다[4].

국내·외 연구에 따르면 대도시의 불균형한 응급의료자원 공급은 접근 가능 자원의 부족으로 응급처치 지연을 유발할 수 있으며[5], 구급차 배치의 지역적 불평등은 급성 관상동맥 증후군 환자 이송 지연과 병원 내 사망률에 영향을 준다고 하였다[6]. 도시에서 발생한 뇌졸중 환자보다 농촌에서 발생한 뇌졸중 환자의 사망률을 높이는 요인 중 하나도 농촌 지역의 병원 전 진료 접근성 감소였다[7]. 응급의료서비스 제공 기반 시설의 도시 농촌 간 불평등은 구급서비스 지역 격차를 초래하고 농촌에서 발생한 교통사고 환자 사망률을 높인다고 하였는데, 이러한 불평등이 한국에서 뚜렷하게 나타나고 있지만 균등한 구급자원 배치 노력은 이뤄지지 않고 있다고 하였다[8]. 병원 전 의료자원 배분 개선을 통해 병원 밖 심정지 환자의 구급대 반응시간의 지역 격차와 지연을 줄일 필요가 있으나[9], 119구급자원 배치 불평등을 세부적으로 살펴본 국내 연구는 부족했다. 119구급차 반응시간의 지역 격차만을 비교한 연구들이 대부분이었고 이 역시 일개 지역만을 대상으로 이루어졌다[10, 11].

국내·외에서 수행된 연구 고찰 결과, 119구급자원 배치가 119구급서비스 제공에 영향을 주고 환자의 긍정적인 예후와 생존율 향상을 위한 중요한 요소임을 알 수 있었으며, 기존 국내 연구에서 시·군·구 단위 119구급자원 배치 현황, 배치 기준 충족 여부, 배치 기준 미충족 지역 특성에 대한 충분한 검토가 이루어지지 않았음을 확인하였다.

이 연구의 목적은 229개 시·군·구 119구급자원 배치 기준 충족 여부를 확인하고 119구급자원 배치 기준 충족 지역과 미충족 지역들의 특성을 살펴보는 것이다. 이를 통해 119구급자원 배치 기준 미충족 지역을 감소시키고 동일 수준의 119구급서비스가 전국에서 제공될 수 있도록 119구급정책 수립 및 보완에 기초적인 자료를 제공하고자 하였다.

이 연구는 119구급자원 정책 시행 기본 단위인 229개 시·군·구를 기준으로 하였다. 119구급자원 배치 기준 충족 여부는 지방 소방기관 설치에 관한 규정과 소방력 기준에 관한 규칙을 통해 확인하였다. 소방서는 지방 소방기관 설치에 관한 규정 제5조 제1항과 제8조 제3항에 따라 시·도 조례로 정하여 시·군·구 단위 설치가 기본이다. 119안전센터는 인구와 면적을 기준으로 배치할 수 있는 최소 기준만 있다. 119구급차는 소방력 기준에 관한 규칙 제3조 제1항과 관련하여 소방서에 소속된 119안전센터 수에 1대를 추가한 특수구급차 수가 기본 배치되며, 예비 119구급차 배치 기준은 확인되지 않았다. 119구급대원은 119구급차 1대당 3인 탑승 기준(3교대 근무)으로 배치 기준 충족 여부를 확인하였다.

119구급자원 현황은 소방청에서 매년 발표하는 자체 통계 연보와 119구급서비스 통계 연보에서 확인 가능하지만 시·도 단위로 존재한다. 시·군·구 단위 분석을 위해 18개 시·도 소방재난본부에 119구급자원 현황 자료(2022.12.31 기준)를 요청하였으며, 정보공개 청구 사이트(https://www.open.go.kr/)를 통해 제공받았다. 각 시·도별 정보공개 자료에 대한 세부 내용은 부록에 정리하였다<Supplement 1>. 인구와 면적은 행정안전부에서 발표한 『2023 지방자치단체 행정구역 및 인구 현황』(2022.12.31. 기준) 자료를 사용하였고, 119구급자원 충족 지역과 미충족 지역 특성 비교 시 통계청 KOSIS와 2022년 의료 취약지 모니터링 연구 보고서를 사용하였다.

이번 연구는 119구급자원 중 119구급차(이후 본문에서 ‘구급차’라 명칭 함), 119구급대원(이후 ‘구급대원’이라 명칭 함)만 포함하였고, 소방기관 중 소방서와 119안전센터(이후 ‘안전센터’라 명칭 함)를 추가로 살펴보았다. 구급자원 배치 현황 분석 시 18개 시·도 소방본부에서 받은 자료를 사용하였으며, 현장 조사로 검증한 내용은 아니다. 분석에 앞서 제공받은 자료를 소방청 통계 연보, 119구급서비스 통계 연보와 비교해 살펴보았다. 제공받은 자료와 통계연보들 간의 큰 차이가 없음을 확인하였고, 수치가 다를 경우 제공받은 자료 기준으로 분석을 진행하였다. 119구급자원 중 소방서는 청사가 완공되어 구급서비스를 제공하고 있는 경우만 포함하였고, 교육 및 훈련용 구급차는 분석에서 제외하였다. 구급차에 탑승해 구급서비스를 제공하는 구급대원들만 분석에 포함하였다. 전문자격 구급대원은 1급 응급구조사 자격증 또는 간호사 면허증을 소지한 구급대원으로 정의하였으며, 법률에서 정의하고 있는 구급자원만 분석에 포함하였다. 소방서와 예비 구급차가 배치되지 않은 지역은 119구급자원 배치 현황 순위에 포함하지 않았다.

119구급자원 배치 현황은 인구 10만 명, 면적 100km²로 계산하여 시·군·구 단위로 비교하였다. 119구급자원 배치 기준 충족 지역과 미충족 지역의 특성을 살펴보기 위해 SAS 9.4 프로그램을 통해 독립 표본 t-검정(student’s t-test), 카이제곱 검정(chi-square test)을 시행하였고, 일부 결과의 지도화를 위해 통계청에서 운영하는 SGIS(Statistical Geographic Information Service) 플러스를 활용하였다.

2022.12.31. 기준 소방서 배치 기준 미충족 지역은 전국 229개 시·군·구 중 16개 지역(7%)*이었다. 구급차 배치의 법적 기준이 예비 구급차를 포함하는지 명확하지 않아 총 구급차(운영+예비)와 운영 구급차로 나누어 살펴보았다. 운영 및 예비 구급차를 모두 포함한 총 구급차의 수가 배치 기준을 미충족한 지역은 229개 시·군·구 중 9개(3.9%)이며, 운영 구급차가 배치 기준을 미충족한 시·군·구는 25개(10.9%) 지역이었다. 119구급대원 배치 기준을 충족하지 못한 지역은 114개 지역(49.8%)으로 배치 기준 중 가장 높은 미충족률을 보였다<Table 5>.

119구급자원 별 배치 기준 충족 지역과 미충족 지역 특성 비교 결과 소방서 배치 기준 충족 지역의 인구(t=4.49, p=.000)와 재정자립도(t=6.23, p=.000)는 미충족 지역에 비해 유의하게 높았고, 고령인구(t=-2.78, p=.006)와 독거노인 가구 비율(t=-2.52, p=.013)은 유의하게 낮았다. 운영 구급차 배치 기준 충족 지역의 고령인구 비율(t=2.18, p=.031)과 독거노인 가구 비율(t=2.21, p=.028)은 미충족 지역보다 높았으며, 재정자립도는 오히려 낮았고(t=-2.04, p=.043), 응급 의료 취약지 비율은 유의하게 높았다 (x²=10.87, p<.001). 119구급대원 배치 기준 충족 지역은 미충족 지역보다 인구 밀도가 높고(t=5.53, p<.000), 성비는 낮았지만(t=-4.4, p<.000), 예상과 달리 재정자주도는 유의하게 낮았다(t=-4.02, p<.000). 미충족 지역보다 응급 의료 취약지 비율은 유의하게 낮았다(x²=6.06, p<.014)<Table 6>.

배치 기준을 충족한 지역은 기준만 충족한 지역과 기준을 충족하고 여유 자원이 있는 지역으로 나누어 추가로 살펴보았다. 소방서 배치 기준을 충족하고 여유 자원이 있는 지역은 기준만 충족한 지역보다 인구가 유의하게 높았고(t=-5.23, p<.000), 고령인구 비율은 더 낮았다(t=-10.59, p<.000). 독거노인 가구 비율도 더 낮았으며(t=10.36, p<.000), 재정자립도는 유의하게 높았다(t=-5.56, p<.000). 구급차 배치 기준을 충족하고 여유 자원이 있는 지역은 기준만 충족한 지역보다 인구 밀도가 낮았고(t=2.06, p=.041), 남성 비율(t=-2.43, p=.016)과 재정자주도는 유의하게 높았다(t=-5.66, p<.000). 구급대원 배치 기준을 충족하고 여유 자원이 있는 지역은 기준만 충족한 지역보다 인구가 더 많았고(t=-5.36, p<.000), 인구 밀도도 더 높았다(t=-6.54, p<.000). 고령인구 비율(t=6.45, p<.000), 남성 비율(t=4.84, p<.000), 독거노인 가구 비율 모두 낮았고(t=7.6, p<.000), 재정자립도는 유의하게 높았다(t=-4.31, p<.000)<Table 7>.

응급환자는 의료기관이나 의사를 선택할 능력과 시간이 없기에 자신의 상황 통제력이 거의 없다[12]. 중앙 및 지방정부는 주요 공공서비스 중 하나인 119구급서비스를 모든 국민에게 균등하게 제공할 의무가 있다[2]. 원활한 응급의료체계 운영을 위해 수요에 따른 시설 확충이 바람직하고 가장 쉬운 해결 방법이지만 끊임없이 확대하는 것은 한계가 있어 기존 자원을 효율적으로 배치하는 것[13]과 함께, 증가하는 응급의료 수요만큼 지역별 응급의료 제공 능력 격차가 심화하기 때문에 지역 특성에 맞춘 지역 응급의료 균형 발전이 중요하다[14]. 건강 격차 해소를 위한 정책 수립 시 시·군·구 단위를 넘어 읍·면·동 또는 생활권별 소지역 단위로 건강 격차 원인과 대안을 찾기 위한 노력이 증가하고 있기에[15], 국내 119구급자원 배치 현황도 시·도 단위가 아닌 시·군·구, 읍·면·동 단위까지 세분화하여 살펴볼 필요가 있다. 현재 소방청은 119구급서비스 통계 연보를 통해 시·도 단위 119구급자원 자료만 공개하고 있을 뿐 시·군·구 단위 자료는 확인이 어려웠고, 배치된 구급자원의 시·군·구 현황을 주기적으로 모니터한 공개자료 역시 찾기 힘들었다. 일본 전역은 도·도·부·현으로 나뉘고 각 도·도·부·현은 시·정·촌을 포괄하는 광역지방자치단체이며, 시·정·촌은 주민 생활과 가장 밀접한 사무를 맡고 있는 기초 자치단체이다. 일본 722개 소방본부의 장으로 구성된 전국 소방 정회(全国消防長会)는 도·도·부·현과 시·정·촌 단위 소방서, 구급차 및 고성능 구급차 수와 구급 출동 실적을 매년 제공하고 있다[16]. 보건복지부는 4차 응급의료 기본계획에서 이송 적정성과 신속성 개선을 위해 지역별 의료자원을 반영한 의료 지침 마련이 필요하다 하였다. 이를 위해서는 지역 내 119구급자원 현황 파악이 우선되어야 하며, 정책 집행의 기본인 시·군·구 단위로 배치 기준 충족 여부와 배치 현황을 주기적으로 살피고 관리 시스템을 구축하여 그 결과를 국민에게 알려야 한다.

국내 119구급자원 중 예비 구급차의 법률적 정의와 배치를 위한 명확한 기준이 없음을 확인하였다. 노후 차량 성능 평가 결과 예비 구급차로 연장 사용하거나 사용 불가 시 폐기 처분한다는 소방청 답변을 통해 법률적으로 정의하고 있지는 않지만, 내부에서 사용하는 예비 구급차의 개념을 확인할 수 있었다(2023.11.29 소방청 답변 국민 신문고 민원-처리 기관 접수 번호 2AA-2311-0449149).

예비 구급차가 1대도 배치되지 않은 시·군·구가 45%나 되었으며, 법률적 정의가 없어 훈련용 또는 교육용 구급차를 예비 구급차에 포함하는 지역도 있었다. 일본은 시·정·촌에 거주하는 인구와 운영 중인 구급차를 기준으로 예비 구급차가 배치되도록 소방력 유지 지침에서 명시하고 있다[17]. 충분한 구급차 확보는 효과적인 구급 출동 수행의 전제조건이다[18]. 응급환자 발생 규모와 중증도는 정확히 예측할 수 없으며, 지역 내 대규모 환자 발생 시 현재 운영 중인 119구급자원 만으로는 대응에 한계가 있을 것이다. 또한 운영 중인 구급차에 문제가 발생하였을 경우 구급서비스 공백이나 과중한 구급업무 없이 빠른 교체가 가능해지려면, 예비 구급차 배치에 대한 세부 규정 마련을 통한 자원 배치가 이루어져야 한다.

119구급자원별 적정 담당 인원과 면적에 대한 기준이 없었고, 지역별 차이가 있음을 확인하였다. 운영 구급차 1대당 가장 많은 인구를 담당하는 지역은 부산 연제구(101,768명)로 가장 적은 인천 옹진군(2,577명)과 비교하면 30배가 넘게 차이가 났으며, 전문자격 구급대원 1인당 담당하는 인구가 가장 많은 지역인 서울 송파구(19,964명)와 가장 적은 지역인 경북 청송군(810명)의 차이는 20배가 넘었다. 소방차 출동의 골든타임을 위해서는 국내에 적합한 소방력 산출 기준 마련이 필요하고, GIS 시스템 도입으로 국내 도로 상태 및 소방서 배치 환경을 고려해야 하며[19], 구급서비스의 질적 향상을 위해 구급차와 구급대원 정원 등 제도적 보완과 함께 출동량과 시간 등을 분석하여 정확한 수요 예측을 위한 소방 정책 마련이 필요하다[20]. 구급대원들이 응급처치 중 느끼는 어려움 중 인력 부족과 업무 과중이 가장 높은 응답을 보였다는 선행연구[21] 결과처럼 과중한 업무는 구급대원 피로도를 높이고 현장 응급처치 시행에도 영향을 줄 수 있다. 119구급서비스의 질적 향상을 위해 지역 내 인구 구조, 응급의료수요, 자원의 공급 및 관리 형태, 예산 및 구조 등을 근거로 지역 상황을 고려한 119구급자원 별 적정 담당 인구 및 면적에 대한 기준을 마련해야 한다.

국내 119구급자원 배치 현황 분석 결과, 인구 10만 명당과 면적 100km2당 시·군·구 간 차이가 존재함을 확인하였다. 필수 의료의 이용이 어려운 의료 취약지가 발생하는 이유는 지역 간 의료자원 불균형 분포로 인해 의료 서비스 공급 불균형이 초래되는 것이라 하였다[22]. 우리나라 소방력 배치 기준에 따르면 동일 면적을 담당하더라도 도시 규모에 따라 서로 다른 인구를 관리하게 되어 있어 인구 밀도가 높은 지역은 인구 밀도가 낮은 지역에 비해 작은 소방력을 확보할 가능성이 있다고 지적하였다[11]. 119구급대는 광역자치단체의 다른 정책과 재정 능력 차이로 지역별 소방력의 차이가 발생하여 구급서비스 질도 다를 수 있기에 구급서비스 수요가 많은 지역에 더 많은 구급자원을 배치해야 한다[23]. 구급차 배치는 반응시간과 음의 상관관계가 있었으며, 불균등한 구급차 배치는 의료 시스템 재정 분배 불평등, 지역 소득 등이 원인 중 하나라 하였다[9]. 구급차를 통한 이송 환자 비율에 영향을 주는 요인으로 인구 밀도, 독거노인 비율이 통계적으로 유의하다는 연구 결과[24]와 각 지역에 맞는 의료 인력 격차 해소를 위해 개별 지역의 특수 상황들의 면밀한 검토가 중요하다고 한 연구[25]를 참고하여 지역별 특성을 반영한 자원 배치가 필요하다.

전문자격 구급대원 배치 인원 규정은 119구조·구급에 관한 법률에서는 확인할 수 없었지만, 소방청 문의 결과 응급의료에 관한 법률과 시행규칙에 따라 119구급차는 특수구급차에 해당하며, 특수구급차에는 응급구조사 1급 또는 간호사 1명 이상 탑승하도록 한다는 법률을 따른다는 답변을 받았다(2023.6.13 소방청 답변 국민신문고 민원: 처리 기관 접수 번호: 2AA-2305-0784770). 이를 기준으로 전문자격 구급대원 배치 기준은 모든 시·군·구에서 충족함을 확인하였으나, 배치 비율의 지역 간 차이가 있었다. 가장 낮은 비율을 보인 강원 정선군은 119구급서비스를 제공하는 총 구급대원 중 전문자격 구급대원 비율은 33.3%였으며, 울산 북구는 총 구급대원 모두 전문자격 구급대원이었다. 병원 밖 심정지 환자를 대상으로 일본 오사카에서 시행한 연구에 따르면 구급차 탑승 구급대원 중 전문 응급처치 제공이 가능한 구급구명사(우리나라의 전문자격 구급대원을 의미)의 탑승자 수가 많을수록 병원 밖 심정지 환자의 자발 순환 회복 향상, 1개월 생존율, 신경학적 손상 예후 모두 긍정적이라 하였고[26], 대만에서 시행된 연구는 전문 구급대원 배치 인원 증가에 따른 최종 치료 결과 향상을 확인하였다[27]. 국내 전문자격 구급대원인 1급 응급구조사와 일반 구급대원인 2급 응급구조사의 업무 범위는 법령에 따라 차이가 있다. 촌각을 다투는 응급환자에게 중요 처치가 빠르게 시행되기 위해서는 전문자격 구급대원 비율이 더 높아져야 한다. 기본 기준 충족뿐 아니라 전국의 전문자격 구급대원 비율이 100%가 될 수 있도록 기준의 상향 조정이 필요하다.

119구급자원별 배치 기준 미충족 지역과 여유 자원 없이 배치 기준만 충족한 지역은 고령인구 비율이 높고 지역 재정 상황이 좋지 않음을 확인하였다. 교외 지역 의사와 구급차 부족 원인 중 저소득, 의료 시스템의 재정 분배 불평등이 포함된다는 연구결과와 일치한다[9]. 인구 밀도와 독거노인 비율이 높은 곳은 응급의료 수요가 증가하고 지역 내 사회적 자본은 이러한 수요 형성에 영향을 준다. 따라서 응급의료체계 개선을 위한 정책 수립 시 지역특성과 사회적 자본을 고려하는 것이 중요하다[24].

이번 연구는 자료원의 한계로 민간에서 운영 중인 자원과 119구급자원 중 구급 장비가 포함하지 않았지만, 병원 전 단계의 대부분을 책임지고 있는 119구급서비스에서 응급처치를 제공에 주요 역할을 하는 119구급차와 119구급대원을 세분하여 살펴보았다. 시·도 단위 또는 일개 도의 시·군·구로만 분석하였던 기존 선행연구들과 달리 전국 229개 시·군·구를 대상으로 진행하였으며, 배치 기준 미충족 지역을 확인함과 동시에 미충족 지역의 특성을 살펴보았다는 점에서 의의가 있다.