뇌졸중은 발병 후 치료까지의 소요시간이 중요한 응급질환이다. 허혈성 뇌졸중 환자는 증상 발생 후 1시간 이내 병원 도착을 권고하고 있으며, 시간이 지연되지 않고, 조기재관류가 이루어질 때 사망률 감소와 뇌내 출혈과 같은 합병증을 최소화할 수 있다고 보고된 바 있다[1]. 따라서 병원 전 단계에서 이루어지는 뇌졸중 임상징후의 조기 인식과 그 심각성에 대한 시의적절한 인식과 대응은 뇌졸중 치료에 있어서 매우 중요하다고 할 수 있다.

뇌졸중 환자의 처치 지연에 대한 개념은 총 8단계로 설명된다. 이중 병원 전 단계에 해당되는 첫 세 과정은 환자발견(detection), 구급차 출동(dispatch), 이송(delivery)으로서 환자발견 단계는 환자 및 보호자가 뇌졸중의 징후 및 증상을 인식, 구급차 출동 단계는 응급의료서비스의 즉각적인 활성화 및 우선순위 출동, 이송단계는 가장 적절한 병원으로 이송을 함과 동시에 병원으로 사전 통보를 실시하는 단계로 분류된다[2]. 특히 환자발견단계는 임상징후가 나타나는 시점부터 응급의료서비스를 활용하여 의학적 도움을 받으려는 의사결정까지 소요되는 시간이 가장 높은 비율을 차지한다고 보고된 바 있다[3].

Gonzalez 등[4]은 뇌졸중 발병부터 응급의료서비스 활성화까지의 시간은 상당한 양의 시간을 소모한다고 하였으며 응급실에 늦게 도착하는 주된 이유라고 하였다. 또한, 뇌졸중의 증상을 중증으로 인지했을 때 전체 병원 전 시간의 단축과 관련이 있다고 하였다. Seno 등[5]의 연구에서는 조기 인지와 신고로 시기적절한 치료를 받은 경우 환자의 기능적 장애 여부와 관련이 있었고, 퇴원 시 예후도 좋았다고 하였다. 구급차 출동 단계는 뇌졸중 인식을 촉진하여 병원 전 응급의료서비스 시스템을 통한 가능한 가장 짧은 시간에 현장에 도착할 것을 권고하고 있으며 응급의료서비스 담당자가 신고를 받고, 구급차를 보내기까지 90초 미만, 구급차 출동 1분 미만, 출동부터 현장 도착까지의 시간을 8분 미만으로 권고하고 있다[2]. 이송단계에서는 신속하고, 효율적인 임상평가가 필수적이며 Lin 등[6]의 연구에서 병원 전 사전 통보는 환자평가 시간과 뇌 전산화 단층촬영, 혈전용해제 투여시간을 단축시킨다고 하였다.

국내에서는 병원 전 119구급서비스에 대하여 표준화된 절차와 지침을 제시하는 현장응급처치 표준지침이 2012년 07월 11에 제정되어 2013년 8월부터 심뇌혈관질환자 응급처치 세부상황표의 평가항목 결과가 구급활동 시스템에 적용이 되고 있으나, 뇌졸중 의심 환자의 응급실 도착까지 시간이 지연되는 원인에 대해서 구체적으로 분석한 연구가 없었다. 따라서 본 연구에서는 구급활동일지와 뇌혈관 세부상황표의 후향적 분석을 통해 뇌졸중 의심환자의 응급실 도착이 지연되는 요인을 찾아보고자 한다.

본 연구는 뇌졸중 발생 시 신고 후 응급실 도착 시까지 병원 전 단계의 과정을 세 단계로 구분하고, 각 단계의 지연 원인에 대해 알아보기 위해 시행되었다.

본 연구에서 발병 당시 상황에 있어서 일상생활 중 뇌졸중이 발병한 경우가 65.5%로 가장 높았고, 수면 후보다 일상생활 중 발병하는 경우가 환자발견 단계와 병원 전 전체 시간이 단축되었으며 수면 후에 뇌졸중의 징후 및 증상을 인지하게 되는 경우는 26.8%로 환자발견 단계와 병원 전 전체 시간에서 가장 큰 지연요소였다. Barsan 등[7]의 연구에서는 아침에 뇌졸중이 발병하는 경우보다 밤에 발병하는 경우에 증상 발생부터 응급실 도착까지의 시간이 지연되었다고 하였으며 Bornstein 등[8]의 연구에서는 깨어있을 때 뇌졸중이 발생하는 것보다 수면 중에 소량의 뇌졸중이 발생하는 경우 예후가 더 나빴다. 수면 후 발견 시 조기에 신속하게 인지하는 것도 중요하지만 발병시각이 불명확할 수 있어 환자 및 보호자 또는 목격자에 의한 최초로 이상소견을 발견한 시간과 마지막으로 정상상태를 확인한 시간을 파악하는 것이 병원치료 과정에 있어서 중요한 부분이라고 할 수 있다. 이러한 과정들은 뇌졸중의 위험에 노출되어있는 환자들을 식별하고, 그에 따른 예방조치와 앞으로의 치료계획을 세우는 데 있어서 중요한 부분이다.

과거병력이 있는 경우는 64.1%로 환자발견 단계와 전체 병원 전 시간이 지연되는 것으로 나타났다. 특히, 고혈압이 있는 경우가 44.4%로 가장 높았고, 환자발견 단계에서 큰 지연요소였다. O’donnell 등[9]의 연구에서는 모든 뇌졸중의 중요한 10가지 위험인자가 뇌졸중의 발병 위험성과 90% 관련이 있음을 시사하고 있다. 10가지 위험인자 중에는 고혈압과 당뇨병, 심장질환이 포함되어 있으며 특히, 고혈압은 출혈성, 허혈성 뇌졸중에 대해서 모두 유의한 결과였고, 다른 객관적으로 측정된 위험인자(지질 및 포도당)보다 더 중요하다고 하였다. 이렇게 과거병력이 있음에도 불구하고, 환자발견 단계에서의 지연으로 인한 응급실 도착까지 전체적인 시간의 지연은 과거병력에 따른 뇌졸중 발생의 위험성 혹은 위험인자에 대한 환자 및 보호자의 인식이 낮아 응급실 도착까지 시간이 지연되는 것이다.

환자발견 단계에서의 시간 단축을 위한 교육방법은 뇌졸중 발생 전에 임상징후에 대한 지식을 충분히 알고 있는 것이 중요한 게 아니라 실제로 뇌졸중의 임상징후가 나타나는 그 순간에 환자 본인이 이를 뇌졸중의 임상증상이라는 응급상황으로 인식하는 것 자체가 중요하다고 할 수 있다. 그러한 인식을 통한 조기인지와 동시에 응급의료서비스 활성화와 같은 적절한 반응을 강조해야 하며 뇌졸중 발생 시 임상징후를 쉽고, 빠르게 기억하기 위한 일반인 교육이 필요하다. Montaner 등[10]의 연구에서는 짧고, 간단하며 반복적인 뇌졸중 임상징후에 대한 교육이 가장 효과적이라고 하였으며 Foulkes 등[11], Bogousslavsky 등[12] 의 연구에서도 일반적인 증상 몇 가지로 쉽게 식별할 수 있게 하는 교육에 중점을 두어야 하며 뇌졸중 데이터베이스는 편측마비, 감각 이상 및 언어 이상이 허혈성 뇌졸중 환자에서 발생하는 가장 흔한 신경학적 증상이라고 보고했다.

환자의 과거병력 분류에 있어서 뇌혈관 질환에 따른 후유증이 동반된 경우는 병원 전 전체 시간이 약 두 배 이상 지연되었다. 뇌혈관 질환에 대한 병력이 있음에도 불구하고, 환자발견 단계에서 시간이 단축되지 않은 것은 뇌졸중 임상징후에 대한 지식이 조기인지, 증상의 심각성, 응급의료서비스 활성화로 시기적절한 치료를 받기까지 동기를 부여하기에 충분하지 않은 것으로 보이며 기존에 뇌혈관 질환의 병력과 후유증 동반의 경험이 있는 환자는 뇌졸중 재발의 가능성에 대해서 사전에 충분히 인식할 수 있도록 하는 교육과 응급실 도착까지 시간 지연 없이 시기적절한 치료의 중요성에 대한 의료진들의 교육적 책임이 크다. 의식상태와 관련하여 환자 주호소에서 두 번째로 높은 비율(14.8%)을 차지하는 의식장애 발생은 환자발견 단계에서 시간이 큰 폭으로 단축되고, 전체 병원 전 시간이 단축되는 것을 볼 수 있다. 이것은 Kleindorfer 등[13]의 연구에서 응급의료서비스를 활성화할 가능성이 증가한 증상은 의식수준 감소이며 일반인은 징후 및 증상과 상관없이 뇌졸중의 유형에 따라 다르게 반응하고, 일부 증상(위약, 구음장애)이 일반인에 의해 응급상황으로 더 쉽게 인식될 수 있다. Faiz 등[3]은 급성 뇌졸중의 의사결정 지연과 관련된 요인을 분석한 연구에서 뇌졸중 발생 시 임상징후가 나타나는 시점부터 의사결정을 하는 데까지 소요되는 시간은 병원 전 단계에서 높은 비율을 차지하고, 이전의 뇌졸중 지식은 조기 결정 또는 응급의료서비스 이용에 영향을 미치지 않는다고 하였으며 중증과 같은 증상의 심각성이 응급의료서비스를 이용하는 것과 첫 번째로 관련이 있다고 하였다.

환자의 의식 상태가 명료한 경우가 가장 높은 비율을 차지함에도 불구하고, 환자발견 단계에서 가장 큰 지연요소였다. 의식수준의 감소를 보이며 언어반응이거나 통증반응일 때 또는 환자의 주호소가 의식장애일 때 응급실 도착까지 전체 시간이 단축되는 것으로 보아 의식수준의 감소가 보이기 전에 환자 및 보호자가 뇌졸중의 임상징후와 그 증상의 심각성에 대해서 조기에 인지하지 못하고 응급의료서비스 활성화 단계까지 조치를 취하지 못하는 지식과 행동 사이의 단절이다. 환자발견 단계에서 시간이 지연되는 경우 응급실 도착까지 전체 시간을 지연시킬 수 있기 때문에 심각한 후유증과 함께 생명의 위협을 받을 가능성이 높다고 할 수 있다. 따라서 일반인 교육 시 의식의 명료함은 뇌졸중을 배제할 수 있는 조건이 아님을 강조할 필요가 있다.

환자의 주호소 중에 편마비는 가장 높은 비율인 75.4%였으나 환자발견 단계에서 시간이 단축되지 않았다. 이것은 Kothari 등[14]의 연구에서 뇌졸중 환자 중 43%는 뇌졸중의 단일 징후 또는 증상을 알지 못하고, Gargano 등[15]은 급성 뇌졸중 또는 일과성 허혈 발작으로 입원한 환자를 대상으로 얼굴 처짐, 다리 또는 팔의 위약을 포함한 증상과 언어장애가 있는 환자는 2시간 이내에 도착할 가능성이 증가하여 조기에 치료받을 가능성이 컸으며 놀랍게도 조기에 도착하는 환자들은 더 심한 뇌졸중과 갑작스러운 발병, 의식수준의 변화, 심한 운동장애와 같은 중증 뇌졸중을 암시하는 특정 증상과 관련이 있었다.

편마비는 뇌졸중 임상징후에 있어서 가장 높은 비율을 차지하고, 이러한 임상징후에 대하여 3가지 항목으로 단순하게 구성되어 있는 신시내티 병원 전 뇌졸중 선별검사에 포함되는 항목임에도 불구하고, 환자 및 보호자는 뇌졸중의 대표적인 증상이면서 가장 많이 알려진 편마비에 대한 지식과 그 증상의 심각성에 대한 인식이 부적절한 것으로 보인다. 뇌졸중은 일반인을 대상으로 하는 기본소생술에 포함되는 교육이다. 하지만, 환자 및 보호자를 대상으로 하는 뇌졸중 임상징후에 대한 교육이 적절하게 이루어지지 않고 있다고 판단하며, 이로 인해 조기 인지가 늦어지고, 증상의 심각성에 대한 인식이 부족하여 응급의료서비스 활성화와 같은 직접적인 행동까지 이어지지 않은 것이다. 조기 인지의 교육에 있어서 뇌졸중 임상징후, 위험인자에 대한 단순 지식의 전달이 아니라 임상징후가 나타났을 때 그 상황 자체를 응급상황으로 인식하게 하는 것과 뇌졸중이 발생하는 그 순간에 신시내티 병원 전 뇌졸중 선별검사와 같이 간편한 선별검사를 이용한 교육이 필요할 것이다.

병원 전 뇌졸중 선별검사는 구급차 출동, 이송단계에서 중요하다고 할 수 있으며 Powers 등[16] 의 연구에 의하면 응급의료서비스 반응시간은 36.0분이었고, 이중 가장 큰 요소인 현장 처치시간은 15.0분으로 보고하였다. Jauch 등[2]의 연구에서는 구급차가 출동해서 현장에 도착하기까지 8분 미만으로 가능한 가장 짧은 시간을 권고하고 있으며 Gardener 등[17]의 연구에서는 급성 뇌졸중 발병 후에 응급의료서비스가 활성화되어 구급차 출동과 환자 이송까지의 시간은 환자발견 시간에 비해서 상당히 짧았다고 하였다.

본 연구에서의 뇌졸중 의심환자에 대한 병원 전 단계 응급의료서비스 반응시간은 21.0분으로 나타났으며 이중 가장 큰 요소인 현장 처치시간은 6.0분, 구급차가 출동해서 현장 도착까지의 시간은 8.0분으로서 뇌졸중 환자의 처치 지연에 대한 개념 총 8단계 중 병원 전 단계에 해당하는 과정인 구급차 출동과 이송(응급의료서비스 반응시간)의 단계에서는 시간이 지연되지 않았다.

현재 병원 전 단계 시간 지연의 요인은 대부분 환자발견 단계에서 발생했으며 이 단계에서의 시간 지연은 병원 전 전체 시간에 영향을 미치며 조기 재관류 치료까지 시간이 지연되었다.

이러한 결과는 뇌졸중 임상징후에 대한 환자 및 보호자의 조기인지가 늦어짐과 동시에 징후 및 증상이 나타나는 그 순간에 증상의 심각성을 인지하지 못하여 응급의료서비스 활성화와 같은 직접적인 행동까지 이어지지 않은 것이다.

환자발견 단계에서의 시간 지연이 발생하지 않도록 뇌졸중 임상징후 발생 시 조기인지와 함께 증상의 심각성 인지에 따른 적절한 대응방법까지 이어질 수 있도록 하는 교육이 이루어질 때 응급실 도착까지 시간이 지연되지 않고, 시기적절한 조기 재관류 치료가 가능할 것이다. 연구의 제한점으로는 먼저, 낙상 및 다른 이유로 외상과 질병의 구분이 명확하지 않을 시에 환자 발생 유형(질병, 질병 외)에 따른 차이로 뇌혈관 질환에 의한 환자 발생과 외상으로 인한 뇌혈관 질환 발생 여부에 따라 어떤 것이 먼저, 선행됐는지에 대한 부분이 불분명하여 자료에 대한 누락이 발생한다. 두 번째로 국내외에서 이미 많은 검증이 이루어졌던 신시내티 병원 전 뇌졸중 선별검사를 이용하여 연구가 진행되었지만 뇌졸중이 의심됐던 환자의 병원 이송 후 최종진단에 대한 정보가 부족하다. 따라서, 병원 전 단계 뇌졸중 발병에 대한 기초자료 활용 또는 관련 분야의 지속적인 연구를 위해서는 구급활동일지 완결성과 뇌혈관 세부상황표의 개선 및 검증이 필요하며, 일반인들이 뇌졸중 임상징후에 대해 이해하기 쉽고, 조기에 증상의 심각성을 인지할 수 있게 하는 것과 함께 적절한 대응방법까지 포함하는 교육 프로그램의 개발 및 보급이 필요하다.

아직도 많은 환자들이 몇 가지 징후를 제외하고는 뇌졸중의 임상 증상과 징후를 조기에 인식하지 못한다. 또한 고혈압, 뇌혈관질환의 병력과 같은 위험인자는 응급실 도착까지의 시간을 지연시켰다. 따라서 뇌졸중의 위험 증상과 응급의료서비스 활성화의 중요성을 교육하는 표적 중재는 뇌졸중 의심 환자의 병원 전 지연을 상당히 줄일 수 있을 것이다.